探析精神医学的发展与分化趋势

分类：精神医学论文发表 时间：2013-06-08 16:27 关注：(1)

　　长期以来，传统的纯生物医学教育模式与医疗服务模式是只见树木不见森林，只见疾病不见病人的，讲病因只有微生物或有害理化因素，讲发病机理只有病理解剖生理与生化变化，讲诊断只有各种仪器扫描或滴定的发现，讲治疗只有几种药物，很少提及心理与社会因素在病因、发病机理、临床症状表现、治疗方法与预后转归中的作用。面对一些与心理社会因素和生活方式密切相关的疾病，如海洛因依赖，艾滋病、肥胖症、自杀、社交恐怖症等，按照纯生物医学的医疗服务模式去处理，往往是束手无策，一筹莫展，或者是不承认这些疾病谱。例如自杀虽可致死，肥胖虽可致病，可能不被承认是生物医学意义上的疾病。又如海洛因依赖的治疗失败，主要原因是没有解决心理渴求(心理依赖)与社会同伙的诱惑，因而社会干预与心理康复在治疗中占据主导地位。不考虑心理社会因素在病因、疾病流行学、病程与预后、治疗与预防中的重大作用，是很片面的与陈旧的医疗方式。当发达国家人口中位居前列的十大死因很少是生物学病因所造成的时候，医学教育与医疗服务模式才开始缓慢向生物-心理-社会模式转变。

　　现代生物医学继续迅速向前发展，新药层出不穷，新的医疗器械与检查方法日新月异，医师的工作方法逐步走向诊断信息电脑化，记录自动化，病史与体格检查格式化、程序化，并通过声像转录遥控化。这样做的结果，一方面是医师直接接触病人的时间越来越少，思想与情感的人际交流机会越来越少，个别化、人性化与人情味越来越少，批量处理法、机械化、商业化越来越多;另一方面是医疗费用急剧上升，许多医院由供不应求到供过于求，由门庭若市逐渐变为门前冷落，忙着只看病的医师如今闲着找病人了。而且到下一个世纪将和现代西方发达国家的情况一样，即医疗服务模式的转变为大势所趋，由病人上门排队来门诊与住院求医为主，转变为医护人员上门服务，开展家庭巡诊与家庭病床为主的医疗服务方式。纯生物医学模式训练出来的医师，不适应社会服务，家庭医疗与心理咨询工作，将从清高自得变成不受欢迎。

　　医学是一门应用科学，社会需求的变化必然促进医学教育模式的改革，改革必须从中学教育开始，高中生可否学点普通心理学，在健康教育的课程内容中，除身体保健知识之外，可否增加心理保健的内容?并传授一点心理危机应付技能，让青年自己掌握最基本的心理咨询与心理治疗技术呢?

　　作为一个医学生，服务对象是病人，是面向社会的职业，怎么能够不学普通心理学、社会学、社会医学、社会心理学与医学心理学呢?正如不能不学哲学或逻辑学、外语、电脑知识、细胞生物学或分子生物学一样，正如不能不参加军训和体育一样。纯生物医学的教育模式不能培养全面发展与社会需要的医学专门人才，必须有10%～20%的课时安排人文、社会科学、心理科学与行为科学，同时使用80%左右的课时安排基础科学与生物医学的专业知识内容。在临床医学学习阶段，精神病学与行为医学科(或心理学科与精神病学科)必须和内科、外科、妇产科、儿科一样并列为五大主干学科，配备充分的师资、教学病房或实习基地。医学院校不开设心理学科与精神病科的畸形现象，再也不能存在下去了。全国现有600多个精神病专科医院，600多个戒毒所。面临精神科医师青黄不接，后继乏人的现象，医学生选择职业时，虽然对心理学科有兴趣，却不愿作为自己的终身职业，正如大家都是美食家却不愿去当厨师一样。在社会职业中殡葬业与清卫业大概是很多人不愿选择去就业的，但有社会需求，政府必须出面调整，如特殊工种给予特殊工资津贴，优惠的劳保福利待遇，为培训接班人而创办特殊专业等。精神卫生专业教育尤其需要，不能只考虑规模经济，教育经济学，不予区别对待，轻率砍掉入学时无人问津、毕业时供不应求的偏小专业。

　　在医院门诊部各科就诊的病人中，大约1/3的就诊者经过专科各项检查是没有发现任何器质性病变的，从纯生物医学角度来考虑，这些就诊者是没有病的，而就诊者却自感躯体与器官有某种不适，认为自身健康受到威胁，甚至有强烈病感，反复求医，希望获得及时医治，解除症状，医患之间的看法大相迳庭，没有共同语言，甚至形成矛盾。

　　上述的躯体不适，根据病因学原则分类，称为功能性躯体症状(functional somatic symptom)，根据症状学原则分类，称之为躯体形式障碍(somatoform disorders)，这类症状的病因何在呢?充其量也只有一部分病例中存在心理致病因素或心因，如生活事件或挫折与心理冲突，伴有负性情绪(焦虑，抑郁，悲哀，愤怒等)与认知功能降低(如精神不振，注意力不集中，记忆力减低，思维与工作效率下降，易感疲劳)，与此同时有某个系统或多个系统的躯体不适感(如心跳，消化不良，尿意频数，性功能下降，睡眠障碍等)。另一部分病例中并无明显心因，但可能有工作或学习负担过重，长途旅行，妊娠分娩，生活节律改变等因素，造成个体适应的困难而出现躯体不适症状。这部分病例虽然发病不是直接源于心理致病因素，但出现症状之后，常引起患者过度关注与焦虑抑郁的情绪反应，同样需要心理咨询与心理治疗。

　　上述这类躯体不适，一部分精神科医师认为是由心理冲突、情绪矛盾转化而来，并命名为躯体化症状(somatization symptom)。他们认为转化为躯体不适症状之后，心理冲突、情绪矛盾及其表现出来的心理方面的不适应自然而然消逝了，因为找到了另一条出路。还有少数学者有不同的解释，即认为这些躯体不适感都是抑郁症的症状(抑郁症患者在自感抑郁的同时有许多躯体不适主诉)，但主观上没有抑郁体验，故命名为隐匿性抑郁症，建议用抗抑郁剂治疗，而在一部分病例中确实取得了疗效。不过，这类治疗有效的病例经过详细交谈，仍然可以发现抑郁情绪存在，进一步研究证实隐匿性与社会文化因素并无必然联系，更与情感发育障碍中的述情障碍(alexithymia)无关，因而这个诊断未获公认。

　　功能性躯体不适患者，以往提出过器官性神经症的诊断，如心脏神经症，胃肠神经症，性神经症，头部外伤性神经症，更年期神经症等，90%的病例过去、现在与将来，都是从来没有也不打算到精神科去看病的。他们人数众多，绝大部分由各科医师与基层通科医师、家庭医师处理，不管这些医师有无医学心理学与精神病学基本知识，不管诊断与治疗是否恰当，实际上都将由他们来处理，而不可能把这些病人都集中起来，专设一个临床心理科处理。临床心理医师也将分散到各科去，与各科医师联络、会诊来协同与辅助治疗这些病人，只有不到10%的病情严重且迁延不愈的患者，最后才找精神科医师。

　　有人不根据临床实际需要与社会需求，据以往传统作法，把这些疾病命名为“轻性精神病”，列入精神病或精神障碍的范围，宣布为精神科医师的服务对象，甚至宣扬就诊于各科患者中30%左右有精神障碍，精神科在下个世纪将成为超越临床其他各科的第一大科。如果把患有一种疾病(包括龋齿、砂眼、痤疮、屈光不正、脚癣、肥胖症等在内)都算病人，人群中还剩下几个健康人呢?如果把出现过心理应激或心理危机，人格特征突出与情绪不稳定的人，功能性躯体不适与神经症的人，加上各种心身疾病患者，烟酒成瘾与吸毒或安眠药物依赖的人，都与智力低下或精神病患者统统列为有精神障碍的患者，那么，人群中没有精神障碍的人肯定只占少数了，这样考虑问题是否带有浓厚的职业偏见，能为社会所公认吗?他们会反问，提出多数人群有不同程度精神障碍的人，本人是否精神也不正常呢?

　　确有一部分人的人格特征突出，在生活与人际交往中，有过盛的自尊或自卑心理，竞争、攀比与虚荣心理，好奇、冒险与侥幸心理，猜疑与嫉妒心理，过分自私与贪婪心理，依附与逆反心理等，由于社会适应不良而常造成他人与自己的精神痛苦，我们不能说这些人是性格健全或心理健康的人，那么他们存在什么毛病呢?需要怎样的医疗服务呢?看来他们最需要的是心理咨询与心理治疗，而心理治疗的最终目的仍然是改造性格以改善社会适应能力。他们如果说有病，是心理障碍(psychological distarbance)心理问题(psychological problems)还是精神障碍(mental disorders)呢?我们能否将这类问题称之为心理障碍而有别于精神障碍呢?