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颅脑损伤后脑梗死57例分析研究

期刊目录网精神医学论文发表2014-02-25 16:34关注(1)

  颅脑损伤后早期出现外伤性脑梗死,临床上并不罕见,有的甚至发生大面积梗死,从而使病情加重,影响预后。本组有5例病人发生大面积脑梗死,愈后均较差。

  论文关键词:外伤性;脑梗死;手术

  在CT、磁共振成像(MRI)和磁共振血管成像(MRA)广泛应用的今天,颅脑损伤后脑梗死的诊断率明显提高。我科自1992年1月-2005年3月共收治57例外伤性脑梗死病人,占同期脑外伤病人的2.6%,现报道如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料57例均为我院1992年1月-2005年3月收住的颅脑外伤病人,病程中因病情加重行头部CT检查或复查头部CT发现有脑梗死病灶。其中男32例,女25例;年龄(1.5-70.0)岁,14岁以下40例(70.2%);受伤方式:车祸36例,跌伤18例,打击伤3例。

  1.2 临床表现本组病例无昏迷者23例,有不同程度的意识障碍者34例。表现为头痛、呕吐、哭闹29例,偏瘫者24例,单瘫7例,中枢性面瘫9例,偏身感觉障碍6例,失语5例,癫痫发作6例。按(GCS)评分:≥13分5例,(9-12)分26例,(5-8)分20例,≤4分6例。梗死症状出现时间:24h出现者5例,1d-3d出现者46例,大于>72h者6例。

  1.3 辅助检查全部病例均在伤后2h至5d行头颅CT检查和复查。单纯性脑梗死10例,合并脑挫裂伤20例,合并颅内血肿27例。57例中共有66个梗死病灶。其中基底核区圆形或卵圆形低密度病灶、边界清楚,共43例,占75.4%。其他病灶分别位于额叶、颡叶、顶叶、枕叶、桥脑和小脑。大面积多发性梗死灶9例。有砣例行MRI和MRA检查,在MRI上有与CT扫描提示同样部位的异常信号。MRA上提示大脑前、中动脉及其分支走行正常,无异常改变梗死灶5例。

  1.4 治疗单纯非手术治疗30例,早期给予钙通道拮抗剂如尼莫地平,神经营养药如脑活素,小剂量的甘露醇、地塞米松、维生素、低分子右旋糖酐等治疗,辅以高压氧、针灸及功能锻炼。手术治疗27例,包括开颅血肿清除或去骨瓣减压,术后与非手术治疗的方法相同。

  1.5 预后出院时按CA2S标准评价治疗结果,良好35、例,中残8例,重残10例,植物生存2例,死亡2例。其中植物生存2例和死亡2例病人均为病初CaSS评分<4分者。

  2 讨论

  对外伤性脑梗死的发病机制各家说法不一,Maxwell等认为脑外伤后脑血管发生痉挛,导致缺血改变而出现脑梗死。HijclraTM认为颅脑外伤后脑梗死是血液流变学改变引起,外伤性蛛网膜下腔出血后,血液中纤维蛋白原浓度增加,血小板黏附性、聚集性增强,在脑血管痉挛的基础上发生脑梗死。颅内血肿、脑挫裂伤引起早期颅内压增高,进一步使脑循环障碍。张培功等认为基底核内囊区供血穿支动脉远离主干,走行迂曲,对血流动力学变化敏感,易受影响。亦有学者认为创伤性脑损伤(traumatm brain injury,TBI)后除原发损伤外,尚存在各种继发性脑损伤机制。TBI后存在脑组织缺血、缺氧、氧代谢失调及延迟性细胞死亡等,这些病理过程均可能导致脑梗死。

  另外在儿童期血管内膜发育不完善,并且从主干上直角分出,脑外伤后易于在此处发生梗死。结合本组病例,梗死病灶位于基底核区者43例,占75.4%,均有明确的外伤史且发病时间在伤后3h-72h,首次CT检查均除外原发性脑梗死,根据病程进展、临床症状、体征和CT复查结果而确定诊断,与文献报道相符。本组57例病人有如下特点:①多发生于儿童,本组14岁以下患儿40例,占70.2%;②头部受伤轻微,却表现出明显的体征,受伤程度与体征不成比例时应考虑到此病的发生;③受伤至出现梗死症状有明显的时间间隔,多在1d-3d发生;④CT,MRI检查均可提供确切的诊断依据。究其原因:外伤后的早期,在脑血痉挛或闭塞的最初4h-6h,因为脑细胞水肿,此时行腑CT检查,多为阴性改变,若为大面积梗死,可见到有沟、室、池、裂的一定占位效应。随着病情进展,脑水肿进一步加重,此时,缺血中心区出现神经细胞坏死,CT上就可呈现出低密度病灶。因此,对于外伤后早期CT未见异常的病人,若临床症状加重或出现的临床表现无法用首次头部CT检查结果解释,应立即复查CT,高度警惕外伤后梗死的发生。

  本组病例从病变发生机制的角度,均在早期给予钙通道拮抗剂和神经营养药物治疗,同时给予小剂量的甘露醇、激素及高压氧治疗,恢复期加强功能锻炼。对颅内血肿、脑挫裂伤合并大面积脑梗死者、颅内压明显增高甚至发生脑疝者,立即给予开颅血肿清除及去骨瓣减压。从本组研究结果看,儿童脑血管的侧支循环建立迅速,恢复血供能力强,加之梗死的范围局限,治疗效果较成人好。半年随访40例,25例恢复正常,6例不同程度好转,6例无变化,1例原梗死灶扩大,2例出现新的梗死灶而使病情加重。说明儿童外伤后脑梗死预后较好。对大面积脑梗死引起的昏迷、脑疝者,病情危重,及时必要的手术治疗结合各种综合治疗方法可以改善其预后,提高其生存质量。

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