尿路症状自我管理干预研究进展

分类：临床医学论文发表 时间：2020-09-30 09:03 关注：(1)

　　良性前列腺增生继发下尿路症状（LUTS/BPH）是一种影响老年人健康及生活质量的慢性疾病。自我管理干预作为一种患者主动参与的自我治疗措施，将其引入男性LUTS/BPH的治疗工作中有利于缓解症状，改善患者生活质量。本文综述了LUTS/BPH患者的自我管理内涵、治疗方案与相关不良事件、生活方式（液体管理、药物管理等）、行为干预（二次排尿、膀胱训练等）、运动锻炼，并提出存在的问题，以期为今后临床护理工作者优化自我管理干预方案提供参考。

　　[关键词]良性前列腺增生；下尿路症状；自我管理；综述

　　良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）是一种影响老年男性健康及生活质量的慢性疾病，常导致尿失禁、夜尿增多、排尿踌躇、排尿不尽等症状，这些症状统称为下尿路症状（lowerurinarytractsymp-toms，LUTS）[1]，流行病学资料显示，在＞65岁的男性中，约50%患有LUTS，随着全球人口老龄化加剧，LUTS/BPH发病率呈逐年上升趋势[2]。虽然LUTS/BPH通常不构成生命威胁，但它与昂贵的医疗负担、劣质的生活质量相关，因此其社会影响不容忽视[3]。BPH的阶梯治疗策略包括观察等待、药物治疗及手术治疗等，对于症状较轻的患者，在药物或手术治疗之前采取等待观察，配合教育、改变生活方式等方案，可有效改善症状且延缓疾病进展。自我管理干预（self-managementinterrention，SMI）是一种患者主动参与的自我治疗措施[4]，在等待观察阶段扮演着重要角色。自Brown等[5]首次报道了SMI在LUTS患者中的应用以来，SMI得到了广泛的研究和推广应用。现就LUTS/BPH自我管理项目的干预内容进行综述，旨在为今后制订LUTS/BPH自我管理策略提供依据。

　　1LUTS/BPH患者自我管理的内涵

　　SMI指患者主动参与治疗，通过解决问题的策略和技术进行相应的行为训练，从而达到延缓疾病临床进展，预防并发症发生的目的[6]。LUTS的管理旨在缓解症状和改善生活质量，同时也旨在延缓疾病进展以及降低并发症风险。Brown等[5]将LUTS的自我管理定义为：对于无复杂LUTS症状的男性接受特定的生活方式和行为建议，以便对自己的症状有所控制。根据上述理论，自我管理不仅仅是简单地遵守治疗准则，它结合了对慢性症状患者的心理和社会管理。

　　2LUTS/BPH治疗方案与相关不良事件

　　LUTS/BPH的治疗方案选择取决于疾病特点以及治疗的风险和不良反应。观察等待（也称主动监测、自我管理）通常应用于疾病进展缓慢或治疗风险大于潜在收益的情况。药物治疗，包括单一药物或联合药物治疗（如α受体阻滞剂和5-还原酶抑制剂），其不良反应主要为直立性低血压（容易引发跌倒和骨折）、性欲降低、勃起功能障碍、射精异常和男性乳房发育等。经尿道前列腺穿刺消融术患者的不良影响主要为轻度血尿、尿道感染、尿失禁与射精障碍等；前列腺激光治疗不良影响主要为排尿困难、尿道狭窄、压力性尿失禁等。前列腺支架的不良影响主要为支架移位、LUTS加重、会阴疼痛等。手术治疗包括经尿道腔镜手术或开放手术，经尿道前列腺切除术常见不良反应为术后并发症、尿路感染、肠梗阻、急性尿潴留等[1,7]。与上述治疗措施比较，自我管理干预措施呈非侵入性且成本低，其潜在重要性显而易见。欧洲泌尿外科指南协会[1]与美国泌尿协会[8]指南推荐自我管理为轻中度LUTS患者的首选干预措施。由此可见，在LUTS/BPH患者观察等待阶段，SMI作为首选干预措施，尽显其优越性。

　　3LUTS/BPH患者自我管理策略

　　3.1教育和增强信心

　　因惧怕BPH会导致前列腺癌而产生的焦虑可能是男性寻求医疗帮助的主要原因，消除患者对自己病情与疾病治疗的疑问或担忧，明确告知患者前列腺癌真正的风险（直肠指诊或前列腺特异性抗原估计）可获得相当大的健康收益[9]。干预内容包括：①讨论LUTS的病因，包括正常的前列腺和膀胱功能；②讨论BPH和LUTS的自然病史，包括预期的未来症状；③解释说明BPH不会导致前列腺癌，是一种良性疾病。陈晔等[6]提出LUTS患者的自我管理教育内容还包括：①解释什么是SMI，SMI是指患者参与到每天的自我治疗中，采用解决问题的策略和转换的技术，从而控制自己的症状；②解释说明SMI的目的，增强患者参与和控制自己的治疗，调节患者的生活方式；③说明SMI在很多慢性疾病如糖尿病、哮喘、关节炎等中已经被大量应用，进而改变生活方式。因此，在临床应用过程中，医务工作者应根据BPH/LUTS患者自身情况，向患者传授相应的疾病知识、及时解答疑惑、增加患者控制症状的信心以减轻患者焦虑等不良情绪，且应不断完善教育内容。

　　3.2生活方式的调整

　　3.2.1液体管理采用排尿频率—容量表[5]了解到患者液体摄入量与排尿关系的详细信息后，对于液体摄入过多或不足、酒精或咖啡因摄入过多的患者，可建议他们适当地做出调整。干预内容包括：①建议每天液体摄入量为1500～2000mL（针对气候和活动进行少量调整），采用排尿频率—容量表[5]进行评估避免摄入量不足或过量；②当存在特殊情况，如社交活动、参加会议、长途旅行或外出时，建议限制饮水；③建议有夜尿症的患者晚上限制饮水（睡前2h不饮水）。尽管减少液体摄入量已经被证明可有效减少老年人、认知障碍和夜间多尿症女性尿失禁，但对于LUTS的作用尚不清楚[10-11]。过度限制液体的摄入量，浓缩的尿液通过刺激膀胱可能加重LUTS症状，因此，此措施的干预效果还有待进一步探讨。3.2.2咖啡因和酒精咖啡因可通过增加交感神经活动、一氧化氮产生或利尿作用直接刺激逼尿肌[12]。研究显示[13-14]，摄入大量咖啡因的BPH患者，更有可能出现LUTS症状或需要BPH相关的手术治疗。Bryant等[15]进行了一项随机对照实验，结果显示，减少咖啡因的摄入，能显著改善女性尿频、尿急症状。Masere-jian等[16]的研究同样支持LUTS患者限制摄入咖啡因的建议，并认为柑橘类果汁可以延缓男性LUTS疾病进展。同样，酒精不仅是利尿剂和膀胱刺激物，还被证明与尿急和较高的国际前列腺症状评分相关[17]；此外，酒精代谢所需大量液体的摄入同样会加重LUTS症状。因此，LUTS/BPH患者应减少咖啡因或酒精等膀胱刺激物的摄入。3.2.3药物管理对泌尿系统有影响的药物会引起并加重LUTS症状，例如利尿剂、三环类抗抑郁药、抗痉挛药和抗组胺药、抗帕金森病药物和钙通道阻滞剂等药物的使用[2]。若存在对泌尿系统影响较小的替代方法，可以进行替换（例如，用噻嗪类利尿剂替代血管紧张素转换酶抑制剂治疗高血压）。如无法替代（例如，因心力衰竭而使用利尿剂），建议患者改变服药时间，在晚上10点以前使用或早晨使用可以减少日间尿频和夜尿症等症状[18]。总之，药物的管理需要泌尿科医师与其他疾病专科医师共同探讨决策，以期在药代学及药效学不发生显著改变的情况下减轻LUTS/BPH症状。

　　3.3行为干预

　　3.3.1尿道挤压与二次排尿排尿后滴尿是LUTS/BPH患者一种常见症状。通过身体前倾、会阴收缩、盆底肌收缩挤压尿道，可以排除在尿道U形弯处聚集的尿液。Yang等[19]的研究结果显示，尿道挤压和盆底收缩可有效缓解患者排尿后滴尿症状。许多LUTS/BPH患者在排尿时常感觉膀胱未完全排空，排尿后残余尿量（postmicturitionvolume，PMV）较多，导致膀胱过早充盈，从而引发尿频。高PMV的治疗没有临界值，容量＞300mL的临床意义也不确定[20]。二次排尿可以有效减少PMV体积。二次排尿是一个连续两次排尿的过程，第一次用正常方式排尿后，在2～5min内尝试第二次排尿。因此，建议LUTS/BPH患者采用尿道挤压与二次排尿，以减少排尿后滴尿与尿频的困扰。3.3.2膀胱训练膀胱训练是指患者通过分散注意力的方法抵抗排尿紧迫感，以推迟排尿，从而克服异常排尿模式。陈晔等[6]提出，缓解尿急的技巧为：①坐下来深呼吸5次，将注意力集中在呼吸上而不是膀胱；②骨盆底强力收放3次；③听轻松的音乐；④想一想下一餐食谱。最初，排尿应该只能推迟一小段时间（如1min）、然后推迟5min，然后推迟10min，以此类推，每周增加一次。旨在增加排尿时间间隔至3～4h（白天），最小排空量至200～400mL（白天）。定期咨询卫生保健专业人员并使用排尿频率—容量表[5]监控进度是必要的。这些技巧已经在许多研究中被证明可以作为改善尿急、尿频和夜尿的主要治疗策略[21-22]。因该方法通常用于缓解LUTS所致的异常排尿模式，且常与二次排尿一起使用。

　　3.4运动锻炼

　　运动锻炼有望成为治疗LUTS/BPH的一线或补充干预手段[23]。LUTS/BPH的运动干预可能通过以下途径在不同的生理维度发挥作用：加强盆底肌力量；促进副交感神经系统活动，减少交感神经系统兴奋；前列腺内交感神经张力降低；通过调节胰岛素和睾酮改善激素环境；通过减少氧化损伤减少前列腺炎症；减少平滑肌收缩反应；减少前列腺原代上皮细胞生长[24-26]。此外，运动后免疫功能和抗氧化防御能力得到改善，进一步预防合并症。LUTS/BPH的运动建议目前主要包括盆底肌训练与太极。盆底肌训练被认为是LUTS患者的一线保守治疗选择，也是自我管理计划的一部分。在Hut等[27]的研究中，干预组被要求在家进行盆底运动（2次/d、15min/次，属轻度运动），运动基础包括盆底肌肉的收缩和放松。随访3个月后，干预组国际前列腺症状评分表评分显著降低。Jung等[28]探讨了太极对良性前列腺增生患者LUTS、生活质量及性激素水平的影响。干预组接受太极治疗（3次/周、60min/次，属中等强度运动）连续12周后，干预组LUTS和生活质量明显改善且对睾酮有显著影响。虽然运动锻炼的效果已得到肯定，但目前针对LUTS/BPH患者的运动方式较为单一，仍需结合运动强度、频率设计和推广验证适合LUTS/BPH患者（特别是老年患者）的运动方式。

　　4小结

　　目前，LUTS/BPH患者多在医院接受自我管理干预，此干预模式费时且需要特定的医院环境。自我管理项目与初级保健更相关，因此，在自我管理理论的指导下，不仅要积极完善传统模式下的LUTS/BPH自我管理项目，而且要深入探讨基于移动健康模式下的个性化、新型自我管理干预方案。此外，主观幸福感是LUTS/BPH患者生活质量研究的重要维度，所以除了与疾病相关的自我管理干预措施外，还需要采取旨在对患者幸福感进行自我管理的干预措施，以全面改善患者生活质量。SMI的具体干预措施仍在不断更新探索，仍需大量随机对照试验进行验证。

　　作者：罗玉红 张发 梁梦天 王超 吴长富 周逢海