糖化白蛋白检测在糖尿病诊治的应用

分类：医学校验论文发表 时间：2019-09-21 10:38 关注：(1)

　　作为新发现的糖尿病监测重要指标，血清糖化白蛋白能及时有效体现糖尿病患者短期血糖变化水平，并与糖尿病许多并发症密切相关。就血清糖化白蛋白检测在糖尿病诊治中的应用进展、检测方法及标准化现状进行综述。

　　[关键词]糖化白蛋白;糖尿病;诊治;标准化

　　糖尿病(diabetesmellius，DM)是由多种原因引起的一组因胰岛素分泌不足和(或)其生物作用受损而引起的以高血糖为特征的代谢紊乱性疾病，可引起心、肾、眼组织等多系统器官损伤。随着人们生活水平的提高、生活节奏加快，以及运动缺乏、肥胖率的升高和暴饮暴食等不良生活习惯的影响，DM患者逐年上升，并且近年来DM发病呈年轻化趋势，严重影响患者日常生活水平。目前，DM已经成为威胁全球人类健康最重要的非传染性疾病之一[1]。在DM管理中，血糖监测至关重要。良好的血糖控制能够有效地延缓DM急、慢性并发症的发生和发展。近年来，糖化白蛋白(glycatedalbumin，GA)在DM诊治中的作用逐渐受到研究者及临床的重视。该文就GA检测在DM诊治中的应用进展、检测方法及标准化现状进行综述。

　　1GA检测在DM诊治中的应用

　　GA是葡萄糖与血浆白蛋白发生非酶糖化反应的产物，因为白蛋白半衰期是17～20d，所以GA反映DM患者过去2~3周的平均血糖水平，弥补了糖化血红蛋白(glycosylatedhemoglobin，HbA1c)不能反映患者短期血糖变化的不足[2]。GA是在糖化血清蛋白(GSP)基础上进行定量测定，GSP测定的是血清蛋白中糖化物的绝对值，而GA是用来测定白蛋白的糖化率，其不受血液中蛋白浓度、胆红素、乳糜微粒和低分子物质等的影响，具有较高的敏感性和特异性，被用来辅助诊断贫血、妊娠、血红蛋白代谢异常患者体内真实血糖水平，能较早地发现血糖改变，轻微的血糖改变也能较好地反映出来，是一个可反映血糖近期变化的优良指标，且与各项血糖指标有较好的相关性[3]。2011年，《中国血糖监测临床应用指南》将检测GA列为血糖控制监测的有效方法之一[4]。作为短期血糖水平的监测指标，近年来，GA逐渐受到研究者及临床的重视。

　　国内外研究表明，GA在评估短期血糖控制水平以及预测DM患者微血管病变方面具有较好的研究价值[5，6]。日本已有相关研究推荐GA用来诊断DM[7]。在我国，上海市糖尿病研究所研究提示，GA适于DM的筛查，当GA≥17.1%时，对于DM诊断敏感度可达88.4%，GA与HbAlc联合检测对于DM的诊断敏感度可以提高到94.7%[8]。还有研究显示GA可刺激肾小球系膜细胞和内皮细胞高表达结缔组织生长因子、细胞外基质蛋白，提示GA与糖尿病肾病的发生、发展有关系[9];此外，有研究[10，11]表明，糖尿病微量白蛋白尿患者血清GA水平显著升高，GA可能是糖尿病肾病的标志物。临床相关研究表明，GA可直接危害糖尿病患者视神经和视网膜，当患者病情加重时，可表现为视网膜病变，甚至失明[12]。同时，还有研究提出GA可作为DM患者的独立危险因素，当其表达表现为直线升高时，可预示患者未来的心血管事件[13]。现有研究发现，GA是预测2型糖尿病是否合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的重要指标[14]。由于GA能及时有效体现患者血糖变化水平，并与DM许多并发症密切相关，可作为DM患者的独立危险因素，因此，GA有望成为今后DM监测的重要指标。

　　2GA与血糖、糖化血红蛋白检测在DM诊断中的优缺点比较

　　目前临床上用于DM筛查和诊断的生物标志物主要是血糖和HbA1c。血糖检测包括空腹血糖和口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，属于DM诊断及日常监测、诊治中比较重要的指标，反映体内即时血糖代谢水平。但是依据某个或数个“瞬间”的血糖值来判断糖代谢异常的状况有一定的片面性，因为患者自身身体状况、采样时间、饮食习惯、药物史及情绪等因素都会干扰测定的结果，且其数值仅能体现患者即刻血糖水平，对患者一段时间内的病情变化情况难以完全反映，对于病情波动较大者，诊断难度更大[15]。另外血样本离体后的糖酵解也会影响血糖检测结果。OGTT除了干扰因素多以外，相对操作不便，耗时较长。因此仅依靠血糖来诊断DM，准确度不高，可靠性缺乏;同时无法起到减缓DM并发症的出现、全面监控的作用。HbA1c是血糖与红细胞内的血红蛋白发生反应从而形成非酶促蛋白糖化反应的产物，世界卫生组织/国际糖尿病联盟(WHO/IDF)于2011年发布将HbA1c列为诊断DM的指标之一。由于血红蛋白半衰期为120d，所以HbA1c反映的是患者检测前2~3个月的平均血糖水平，运动、抽血时间、食物等因素对其构成的影响不大，故能客观反映DM长期控制情况[16]。但由于HbA1c受血红蛋白寿命变化的影响，所以不能反映患者短期血糖变化，对临床短期疗效观察反应不敏感，对调整治疗方案后的疗效评估存在着“延迟效应”，不能精确反映患者低血糖的风险，也不能及时反映血糖波动的特征[17]。同时，由于HbA1c的生成与血红蛋白的含量和质量有直接关系，多种血红蛋白病、妊娠、红细胞病理性改变等均可影响HbA1c的水平，故对血红蛋白异常的DM患者，不能用检测HbA1c来监测病情。相对而言，GA是白蛋白与葡萄糖结合而成的糖化蛋白质，可反映近2~3周内血糖控制的总体水平，由于GA变化不受血红蛋白的影响，在溶血性贫血、缺铁性贫血、脾切除、终末期肾病透析患者等存在血红蛋白变异的疾病或病理状态下，GA比HbA1c更能反映真实的血糖水平，在了解妊娠、外伤、急性并发症等血糖短期水平时更具有优势。同时，GA能够更好地反映近期内血糖的漂移变化，能客观地监测DM患者近期内的血糖波动情况[18]。

　　Zhou等[19]的研究显示在短期血糖变化较大时GA的监测价值要优于HbA1c。但GA的测定结果受到人血白蛋白更新速度的影响，同时体重指数(BMI)也是影响GA水平的重要因素[20]。近期，有研究探讨GA在DM患者临床检测期间发挥的作用，指出GA检验结果对DM患者诊治方案的编制起导向作用，在DM患者临床治疗期间能辅助临床医师有效评估疗效、调整治疗方案[21]。还有研究证实GA和血糖及HbA1c都有较好的相关性，尤其是GA和HbA1c相关系数高达0.896，并且与性别和年龄的关系不大，两者的相关性取决于患者血糖平均水平[22]。由此可见，血糖、HbA1c、GA都能反映机体血糖水平，但各有优缺点，血糖反映体内即时糖代谢水平;HbA1c是反应DM患者长期血糖控制水平的指标;GA是一个可反映血糖近期变化的指标，若三者联合检测可起到互补作用，可较全面地提供DM患者的血糖信息，提高早期DM的诊断率，降低误诊率。但在治疗及疗效观察时，GA变化更为敏感，更能反映DM的诊治效果，指导临床用药。

　　3GA检测方法及标准化现状

　　3.1GA检测方法

　　目前，GA的检测方法有比色法、色谱分析法、拉曼光谱法、免疫分析法、酶法等。各个方法由于其对GA的定义及检测的目标分子不同，而使各自的测量结果及参考区间有很大差别[23]。比色法的特异性差，而且容易受到尿酸、脂血等的干扰;色谱分析法耗时长，不能满足大量的临床样本测定;免疫分析法需要考虑到抗体特异性以及抗体的化学位阻效应。相比而言，酶法可在多个全自动生化分析仪上使用，简便、快捷，适合大批量样本的检测，同时由于检测样本为血清或血浆，可与其他生化项目同时检测，非常方便临床应用。酶法测定GA不受进食、胆红素、尿酸，肌酐、肾脏疾病、溶血性贫血和蛋白质结构异常等因素的干扰[24]，是目前临床检测广泛应用的GA测定方法。其检测原理是应用白蛋白特异的蛋白酶使GA生成糖化氨基酸，在氨基酸氧化酶的作用下分解产生过氧化氢，过氧化氢在过氧化物酶的作用下变换成色素，通过测定此色素的吸光度从而定量GA生成的糖化氨基酸。其次，用溴甲酚紫或溴甲酚绿试剂测定血清或血浆中白蛋白的量，最终通过公式计算得出GA%。虽然酶法试剂盒操作简便，适用于临床分析，但是其结果的准确性和一致性有待进一步验证。有研究对GA酶法常用试剂进行性能验证，并评价其临床应用价值。研究发现应用于自动生化分析仪的六种GA酶法试剂，均具有较高的精密度和较强的抗干扰能力，但是准确度仍需提高[25]。

　　3.2GA检测的标准化现状

　　随着GA应用价值的提高，国内越来越多的实验室开展了GA检测项目。若将GA纳入DM的诊断标准，势必会提高DM患者的筛查、诊断、监测和治疗水平。但在这之前先要解决GA结果标准化的问题并实现各厂家试剂测定结果的一致化。GA用于DM的诊断，首先需要确定正常参考值范围。2009年上海市糖尿病研究所全国多中心研究建立的中国人GA正常参考值为10.8%～17.1%[26]，同期文献报道北京地区研究显示GA参考值为11.89%～16.87%[24]，而最近刘延苏等[27]研究提示3628人的非DM人群GA参考范围9.17%～18.60%。目前仍尚未有确定的参考范围，通常各实验室根据自己的实际情况设定各自的正常参考值。在检测方法方面，目前国内GA检测试剂盒较多，迄今为止，尚未建立公认的GA参考方法，酶法GA检测结果尚缺乏可溯源的参考测量程序。各厂家对血清的处理方法并不统一，有些厂家并没有消除内源性糖化氨基酸这一步骤。

　　而且GA一些试剂厂家校准品溯源性并不明确甚至无溯源性。各厂家GA的单位也不一致，有些厂家采用g/dl、g/L，有的厂家则采用μmol/L。同时，由于不同方法间GA的检测原理不同，检测结果及参考区间差异较大，不同方法间参考区间最大值间的差异可由2%高至17%[23]。同时，目前绝大部分临床实验室均未开展GA的室间质量评价活动，没有GA相关的国家标准亦缺乏有效的质量评价办法。因此，国内临床实验室GA检测现状并不理想，不同实验室或不同检测系统间GA检测结果的准确性和一致性不容乐观。这些现状使GA在DM诊治的临床应用中存在一定的局限性。要保证GA检测结果准确，最有效手段就是建立和保证检验结果的溯源性，即建立GA参考测量程序，并根据每个实验室的情况建立新的参考范围。

　　目前，作为DM患者血糖评估的常用指标，血糖及HbA1c均有国际权威机构如国际临床化学与检验医学联合会(IFCC)等推荐的参考方法，但就GA而言，国际上仅日本标准化委员会(ReCCS)建立了GA的参考方法[28]，我国目前尚未建立GA的参考方法。有研究在ReCCS推荐方法的基础上，应用液相色谱串联三重四级杆质谱来建立准确测定GA的候选参考方法，结果显示与常规酶法有较好的相关性，推荐其作为我国测定GA的候选参考方法[29]。但该法在样本前处理中，需要对人血白蛋白进行分离提纯，操作相对繁琐，同时质谱分析对样本处理要求相对较高。由此可见，我国GA参考系统的建立仍有很长的路要走，迫切需要采取有效措施推动GA检测的一致性和标准化。综上所述，GA在DM的诊治中有其独特的优势，更可靠地反映多种病理状态下血糖控制水平，可全面准确地反映DM患者短期的平均血糖水平及其变化，作为短期血糖监测指标正逐步用于临床。但作为近年来才受到关注的新指标，GA实验室检测的标准化工作目前在国内外仍处于起步阶段，检测结果的一致性和准确性亟待解决。

　　作者：孙青菊