单孔腹腔镜在妇科疾病的应用

期刊目录网医学校验论文发表2019-12-16 15:15关注(1)

　　随着在微创外科领域的不断研究，产生了许多的新技术。近年来，单孔腹腔镜手术(Laparoendoscopicsingle-sitesurgery，LESS)具有实用、易推广等优点而被国内外专家热切关注。但由于TU-LESS相对于常规腹腔镜手术(conventionallaparoscopicsurgery，CLS)更为复杂，单孔腹腔镜的线性视野、筷子效应及对术者操作的较高要求，使其在妇科肿瘤等手术范围较大、难度较高手术的应用中受到制约，影响治疗效果。但又有大量文献证明TU-LESS在妇科疾病中的应用是安全、可行的，尤其在卵巢良性肿瘤手术方面，在术后肛门排气时间，术后美容度评分方面优于传统多孔腹腔镜，在手术时间，术中出血量，住院时间，VAS疼痛评分方面对比需要进一步钻研探讨。随着单孔腹腔镜器械进步及妇科医师经验与技术的不断提高，以及机器人辅助单孔腹腔镜实施妇科恶性肿瘤手术技巧的不断探索，LESS未来会成为妇科常规选择之一。

　　关键词：单孔腹腔镜;妇科;卵巢良性肿瘤;卵巢囊肿;异位妊娠;子宫肌瘤

　　1单孔腹腔镜在妇科领域发展

　　随着在微创外科领域的不断研究，产生了许多的新技术，比如免气腹腹腔镜技术、针孔腹腔镜技术、单孔腹腔镜技术、达芬奇机器人手术、经自然腔道内镜手术等[1-2]。近年来，单孔腹腔镜手术(Laparoendoscopicsingle-sitesurgery，LESS)具有实用、易推广等优点而被国内外专家热切关注[3-4]。国内外专家总结了LESS存在的问题，并指出了LESS的发展方向，还深入探讨了LESS相关器械的研发及临床研究[5]。目前国内外均报道过这项技术，也大量应用于妇科微创领域，包括卵巢囊肿剥除术、全子宫切除术、子宫肌瘤剔除术，甚至盆腔淋巴结清扫术。1991年，Pelosi等[6]完成了首例无辅助孔的单孔条件下的多脏器切除手术，经脐单孔腹腔镜全子宫+双附件切除术被他们率先报道。在国内，何萃华等[7]在1981年也报道了74例经脐单孔腹腔镜下的输卵管绝育手术临床分析，手术效果及术后恢复令人满意，随后，经脐单孔腹腔镜手术在妇科领域得到了长足进步。但由于TU-LESS相对于常规腹腔镜手术(conventionallaparoscopicsurgery，CLS)更为复杂，且手术孔唯一，手术操作空间较小，从而易出现器械磕绊并相互影响，造成手术难度大大增加。此外，由于TU-LESS视野呈直线轴型，因此容易造成操作者在判断组织解剖分离深度和距离的过程中造成误差，影响治疗效果[8]。

　　2TU-LESS治疗卵巢良性肿瘤等妇科疾病的临床效果

　　2.1TU-LESS治疗卵巢囊肿

　　卵巢囊肿是较为常见且多发的妇科疾病，临床主要采取腹腔镜卵巢囊肿剔除术进行治疗[9-11]。何婕等[12]进行了一项研究，将74例行腹腔镜卵巢囊肿剥除术的卵巢囊肿病人随机分为试验组和对照组，试验组患者采取单孔腹腔镜剔除术，对照组患者采取多孔腹腔镜剔除术。比较两组患者手术情况、术后VAS评分及并发症发生率。结果提示与对照组相比，实验组出血时间少，住院时间短。试验组患者术后第1d的VAS评分与对照组相比，更低;对照组患者术后并发症率为24.3%，高于实验组患者的5.4%。说明卵巢囊肿患者采用单孔腹腔镜手术后，其在减轻术后疼痛、术后并发症减少等方面有显著效果。另一项回顾性研究结果显示[13]，经脐单孔腹腔镜剔除术卵巢囊肿剔除术在手术操作用时、出血量、术后肛门恢复排气时间、疼痛情况、卵巢功能、并发症率方面与CLS组进行对比，发现两组手术操作用时、两组卵巢功能指标(雌二醇、促黄体生成素、促卵细胞激素)在术后无显著差异(P>0.05)，但观察组术中出血量、住院天数、疼痛评分、并发症率均较观察组有优势。综上所述，卵巢囊肿采取TU-LESS治疗，相较CLS，创伤更小，减少了术中出血，术后患者胃肠功能恢复时间更短，缩短住院时间，减轻疼痛，是治疗卵巢囊肿安全可行的手术方式。在2016年12月到2018年12月期间，邓娟等[14]对27例巨大卵巢良性囊肿(囊肿直径10~15cm)行经脐单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术，均获得成功，术中无中转开腹或增加辅助孔，结果显示，单孔腹腔镜治疗巨大卵巢囊肿时，囊液外溢风险小，止血安全可靠，具有良好的临床应用价值。孙力等[15]对30例巨大附件良性肿瘤实施的单孔腹腔镜手术后得出了相似的结论。再一次证明了经脐腹腔镜手术治疗巨大附件良性肿瘤安全、可行性。

　　2.2TU-LESS治疗异位妊娠

　　异位妊娠是指孕卵在子宫腔外部位着床的一种异常妊娠过程，其中最为常见的为输卵管妊娠[16]。经脐单孔腹腔镜治疗法可在微创口环境下实行输卵管妊娠手术治疗，减轻患者疾病治疗的痛苦，降低手术瘢痕程度。李焱等人[17]对TU-LESS与CLS在异位妊娠中的治疗效果进行了探讨，观察并比较两组患者手术时间、术后排气时间、术后肠道功能恢复时间及住院费用，结果显示差异不具有统计学意义(P>0.05);观察组患者住院时间、术中出血量、疼痛程度评分与对照组相比，均小于对照组;观察组患者在术后3个月腹壁美容满意度评分为(4.52±0.33)分，高于对照组的(3.28±0.24)分，差异也具有统计学意义(P<0.05)。杨焱等人[18]随机抽取72例TU-LESS治疗输卵管妊娠的患者，探究其手术效果：实验组患者术后恢复期间，存在术后出血占2.78%，术后并发症占5.56%，术后正常进食、排便时间(2.71±1.04)d，住院时间(4.38±2.30)，与对照组相比，均存在明显优势。经脐单孔腹腔镜手术方法，是在常规多孔手术治疗方法的基础上，逐渐结合阑尾切除术、减肥手术等多种领域微创手术的研究成果，更加精准的定位于手术操作步骤及方法，降低输卵管妊娠手术治疗时对手术周围组织带来的影响，大大缩短患者机体正常功能的恢复时间及减少术后出血等并发症的出现。

　　2.3TU-LESS治疗子宫肌瘤

　　子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，治疗该疾病治疗的主要手术方式是：在传统腹腔镜的辅助下应用相关器械进行的手术，该手术方案安全性较高。随着微创技术的进步与无瘢痕手术设想的出现，经脐单孔腹腔镜手术逐渐变成临床研究热点[19]。李轩宇[20]将144例子宫肌瘤患者随机分为TU-LESS组(n=72)和常规腹腔镜组(n=37)，研究发现肚脐切口撑开后可以达到3cm，相较于传统腹腔镜手术中取出标本，所需时短，且取出的标本更完整。在此次研究中出现对照组中1例手术中标本取出时标本袋破裂，于是再次行脐部戳卡穿刺进镜取出标本，增加了手术损伤风险。对照组和观察组患者两组术中出血量分别为：(87.64±13.77)mL、(35.38±10.67)mL，t=25.455，P=0.000;两组术后引流量分别为:(112.45±10.62)mL、(55.87±10.85)mL，t=31.621，P=0.000;术中出血量、术后引流量均明显低于对照组。手术时间分别为：(73.27±8.12)min、(81.32±8.69)min，t=5.740，P=0.000;观察组患者手术时间相比对照组明显延长。在使用TU-LESS治疗后，子宫肌瘤剔除术患者虽手术时间较传统腹腔镜更长，但术中出血量以及术后引流量均得到了明显降低，有效降低了患者发生并发症的风险，促进了患者预后。经TU-LESS的器械置入部位集中，且手术孔唯一，手术操作空间较小，易出现器械磕绊并相互影响，使手术操作难度增加。因此，在实际临床工作中，如遇到组织严重粘连、解剖结构不清、术中出血不易控制、患者不能耐受长时间麻醉等情况，在单孔腹腔镜手术前应对患者严格进行术前评估，在术中应迅速做出判断是否需更换手术方式。对于患者而言，应当把患者生命放在第一位，不能为了追求微创或无创而盲目坚持原手术方式。

　　3单孔腹腔镜发展方向及问题

　　在妇科领域，LESS术中所需腔镜及操作器械都在经脐单一通道内进行，与CLS区别很大，器械与器械之间，器械与腔镜之间容易相互影响，形成“筷子效应”。一方面LESS线性视野，操作器械的干扰影响手术视野的暴露，从而影响术者操作，另一方面，LESS失去了传统多孔腹腔镜三角分布原理，影响术者手术操作的精准性[21,22]。此外，单孔腹腔镜手术创面缝合困难、LESS技术对术者临床经验要求较高、学习周期较长，均是目前存在的问题。尤其在妇科恶性肿瘤等手术范围较大，难度较高手术中，解剖较复杂，容易造成出血，肠漏等相关并发症，这些均是发展单孔腹腔镜在治疗妇科恶性肿瘤道路上的瓶颈。

　　4总结与展望

　　本文在一定程度上已证明TU-LESS在妇科疾病中的应用是安全、可行的，尤其在卵巢良性肿瘤手术方面，在术后肛门排气时间，术后美容度评分方面优于传统多孔腹腔镜，在手术时间，术中出血量，住院时间，VAS疼痛评分方面对比需要进一步钻研探讨。理论上，单孔腹腔镜在妇科其他范围较大手术，如子宫内膜癌、宫颈癌及卵巢癌方面的应用会更广，我们相信，随着单孔腹腔镜器械进步及妇科医师经验与技术的不断提高，以及机器人辅助单孔腹腔镜实施妇科恶性肿瘤手术技巧的不断探索，LESS未来会成为妇科常规选择之一。

　　作者：刘辉 佐满珍 单位：三峡大学人民医院

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