PDCA在门急诊处方质量管理的应用

分类：医学校验论文发表 时间：2020-11-03 09:21 关注：(1)

　　目的探讨PDCA在门急诊处方质量分析中的应用效果，旨在促进门急诊合理用药。方法采用PDCA循环管理模式，从2019年4月～2020年3月的门急诊处方中，每月抽取处方1500张进行点评，分析相关问题产生的原因，并基于此制定干预措施。循环实践3次，并对实施效果进行评价。结果不合格处方率随时间呈现出逐轮次降低趋势，从实施前的5.6%，降到实施3轮后的1.8%，卡方检验分析结果显示，四组间差异具有统计学意义（χ2＝119.135，P＜0.05）。处方不合理的原因分析结果表明，“诊断模糊或诊断与遴选药品不适宜”所占比例最高，达32.08%；其次为“急诊超3d用量，门诊超7d用量未注明原因”占21.60%；“重复用药”所占比例最低，占0.49%。结论采用PDCA对处方进行点评，把不合理情况反馈给临床并执行改进措施是提高处方质量的有效方法。

　　【关键词】处方点评；PDCA；合理用药

　　处方是医师根据患者的病情开具的关于用药医嘱的书面文件，是药学专业技术人员审核调配药品的法律依据[1]。处方质量是医疗质量的重要部分，在医疗实践中，必须做到处方书写无缺项，诊断正确不模糊、遴选药品适宜，用法用量正确等。PDCA作为一种标准化的科学管理方法，通过计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段的循环实现工作质量的螺旋式上升[2]。目前，PDCA质量管理方法已经应用于医院门诊管理和院感控制等各个方面[3-4]。为进一步持续提高我院门急诊处方合格率，我院自2019年4月将PDCA运用于门急诊处方质量分析中，发现问题，并制定干预措施和奖惩办法。经过3个PDCA循环，取得了良好的效果，处方质量明显上升，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　从2019年4月～2020年3月我院数据库（HIS）系统中每月采用随机数字表法随机抽取1500张处方纳入点评。

　　1.2质量管理方法

　　采用PDCA循环管理方法，①计划阶段（P）：首先，对我院处方质量进行现况分析，根据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品使用说明书、第8版人民卫生出版社出版的《药理学》对处方合格状况进行分析，结果显示，3个月处方合格率为94.4%，低于二级甲等医院门急处方合格率为95%以上的国家规定。为此，本研究将此作为PDCA的目标值。为了实现目标，我院专门成立了由药剂科、医务科等部门组成的质量改进小组，对处方不合格的情况归类并分析原因，提出改进计划（P）。②执行阶段（D）：按照制定的计划，根据上一步发现的相关问题，制定相关的措施，主要包括完善医院信息系统、对医师药师进行专业知识培训和考核，加强相关人员的责任心教育等；③检查阶段（C）：成立由4名副主任药师和1名主管药师组成的处方质量检查小组，对执行过程进行定期检查并对执行进程中存在的不当行为进行及时更正；④实施阶段（A）：针对前三阶段实施状况，结合医院实际情况，将行之有效的解决问题的措施纳入到医务科和药剂科门急诊药房基本工作制度中，并对相关制度进行全员培训，从而减少或避免问题的再次出现。一共进行3轮，每轮结束后进行效果分析。

　　1.3评价标准

　　记录所有不合理情况，并进行分类。根据相关文献，并结合日常工作实际，不合理情况主要涉及：处方书写缺项、诊断描述错误或模糊、遴选药品不适宜、用法用量不正确或超说明书使用、急诊使用超3d量或者门诊使用超7d量未注明原因、未按照抗菌药物使用原则开具抗菌药等。1.4统计学分析采用SPSS19.0对数据进行分析，各轮次间合格率的比较采用卡方检验，P＜0.05表明差异具有统计学意义。

　　2结果

　　2.1不合格处方的比较

　　由表1可见，不合格处方率随时间呈现出逐轮次降低趋势，从实施前的5.6%，降到实施3轮后的1.8%，卡方检验分析结果显示，四组间差异具有统计学意义（χ2＝119.135，P＜0.05），进一步的两两比较结果显示，项目实施末期的不合格处方率显著低于项目开始实施时，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

　　2.2处方不合格原因占比分析

　　处方点评分析结果表明，“诊断模糊或诊断与遴选药品不适宜”所占比例最高，达32.08%；其次为“急诊超通过3d用量，门诊超7d用量未注明原因”，占21.60%；“未按抗菌药物应用指导原则用药”占15.71%；而“重复用药”和“遵医嘱或自备字样”所占比例最低，分别占0.49%和5.89%。

　　3讨论

　　处方作为医师开具的调剂药品的依据，是确保患者用药安全、合理的文件。不合理的处方直接影响疾病治疗的效果、甚至患者的生命安全。因此，如何确保用药准确、合理，有效提升处方质量，一直是各医院药剂部门的重要工作[5]。近年来，PDCA循环管理措施已经广泛应用于医院管理的各个环节，通过计划、实施、检查、处理4个环节，不断循环，对医疗工作中存在的问题进行不断总结和改进，从而实现质量持续改进，显著提升医疗服务质量[6]。处方点评结果显示，我院处方不合理状况主要包括以下七种类型：（1）临床诊断表述不正确或模糊，遴选药品不适宜。临床诊断一栏出现了空白或者“体检”“糖尿病？”“SLE”等模糊字眼。诊断和遴选药品不适宜的情况可分为3类：①诊断和遴选药品毫无关联。比如咳嗽患者开具降糖药二甲双胍缓释片，便秘患者开安眠药艾司唑仑片，发热待查患者开具奥硝唑阴道栓等。②诊断不全。比如处方开具雷贝拉唑胶囊，硝苯地平控释片，多烯磷脂胶囊，诊断只有“脂肪肝”。③诊断和药品适应证混淆。比如骨质疏松用氨基葡萄糖胶囊，骨关节炎用碳酸钙D3片，抑郁症遴选佐匹克隆片，抑郁症遴选氯硝西泮片，焦虑症遴选氯硝西泮片等。碳酸钙D3是钙剂，适应证是骨质疏松症。氨基葡萄糖是合成氨基聚糖的基本物质，适应证是骨关节炎。骨质疏松和骨关节炎是两种疾病。佐匹克隆的适应证是各种失眠症而非抑郁症。氯硝西泮属于镇静催眠药，抗癫痫，但不能抗抑郁抗焦虑。抑郁症、焦虑症、失眠症是3种完全不同的精神障碍症，不能混为一谈。（2）处方签类别选择错误。比如用麻醉处方开具曲马多缓释片，用普通处方开具艾司唑仑片、氨酚羟考酮片，用精二处方开具普药。（3）用法缺项或超说明书用药。用法缺项：比如胃肠镜检查科处方中达克罗宁胶浆用法缺项。超说明书用药。比如硝苯地平控释片（欣然）30mg，药品说明书规定每日1次，每次1粒口服，而医生处方却出现早晚各1次，每次1粒口服。控释片是24h定量释放，血药浓度随时间平稳增加的。对于血压控制不理想者，不可以随意晚间增加服用，可考虑联用其他类降压药。还比如糖耐量试验中葡萄糖的用法错写成prn。胰岛素注射液使用方法写成gtt。还出现肠内营养液每次口服500ml等用量错误。（4）用法出现“遵医嘱”“自备”字样。这是处方管理条例中明令禁止的。（5）重复给药。“焦虑”同时开具氯硝西泮和阿普唑仑。氯硝西泮和阿普唑仑同属中效苯二氮䓬类，有镇静催眠作用。阿普唑仑具有肌松抗焦虑作用，而氯硝西泮有抗癫痫作用但并无抗焦虑作用。两药合用可增加不良反应，比如嗜睡、共济失调。还有高血压患者同时开具缬沙坦（代文）和缬沙坦（穗悦）。（6）无特殊情况，门诊处方超过7d常用量，急诊处方超过3d常用量。这种情况主要出现在心脑血管科和内分泌科患者的处方中，特别是胰岛素类。开这类大处方的医生集中在退休返聘人员。（7）医师未按照《抗菌药物临床应用管理办法》开具抗菌药物。抗菌药物使用原则规定，抗菌药物主要用于明确的细菌引起的感染性疾病。在查阅抗菌药物处方时发现，很多临床诊断没有显示明确的感染，只是写了中医诊断“咳嗽病”“感冒”“眩晕”“泄泻”等。甚至还有处方重复开具头孢类药物。比如诊断“牙周病”，同时开具头孢丙烯片、头孢克肟胶囊、奥硝唑分散片。造成上述错误的原因主要包括：①医生和药师粗心大意，责任心不强。②医生和药师业务知识不够，对疾病的诊断不够准确，对说明书阅读太少。说明书是载明药品重要信息的法律文件，是选用药品的法定指南。医生必须严格遵守说明书规定的用法用量、配伍禁忌，药师必须严格把关。③信息系统提供的格式诊断太少，不能满足所有的药品。④医生对超大处方的危害认识不足。疾病是发展的，医生开具的药品应该随病情变化而变化。开超时超量大处方，可能产生耐药性、增加不良反应，同时也给患者增加了经济负担。⑤医生对抗菌药物使用原则掌握不够。基于以上问题，我们将PDCA循环管理应用到门急诊处方质量分析中，针对以上存在的问题，制定了相应的干预措施：①经药剂科、信息科、影像科和胃镜室讨论，检查科医生不再开具检查药，由临床医生根据患者实际病情开具检查药品。②让工程师对系统软件改进完善，添加格式诊断，保证药品都有对应的临床诊断供医生选择。③对医生和药师加强责任心教育，告知不合理用药不仅可以影响药物疗效、增加副作用，甚至影响患者的生命安全。④对于超说明书用药，药师须拒绝调配。如因治疗特殊需要，请医生重新核实并注明使用原因签字确认后，方可调配。⑤给医生和药师举办《麻醉药品和精神药品使用管理条例》、《处方管理办法》、《抗菌药物的合理使用》等培训讲座并考试。⑥定期邀请临床科室主任对药师进行医学基础知识培训，定期进行药理知识考试。⑦抽查药师对药品说明书的熟悉情况，并制定奖惩措施。⑧加强医生同理心教育，提高医德，并制定超量大处方惩戒措施。本研究结果显示，经过PDCA循环后，不断改进、不断检查，不合格处方发生率明显降低，处方质量得到了提高。研究结果与相关研究结果一致[8-9]。然而，处方质量管理是一个需要长期不断改进完善的工作，不能松一时，紧一时，要持续循环管理。综上，采用PDCA对处方进行点评是可以把不合理情况反馈给临床并执行相应的改进措施是提高处方质量的有效方法。

　　参考文献

　　[1]徐正金.PDCA循环法在医院门急诊处方质量管理中的应用[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（77）：189.

　　[2]卢兴，钟慧，陈彪，等.采用PDCA循环管理方法干预小袋包装中药配方颗粒调剂的效果分析[J].中国药房，2018，29（11）：1466-1469.

　　[3]白俊萍，刘俊兰，史文举，等.PDCA循环管理在三甲医院门诊管理中的应用[J].解放军医院管理杂志，2018，25（7）：644-646.

　　[4]邵晓红，韩德辉，刘颖，等.应用PDCA法控制门诊医院感染的研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（5）：1183-1185.

　　[5]徐保芹.药学部参与抗菌药物用药管理对临床合理用药的影响[J].中国处方药，2020，18（2）：27-29.

　　[6]刘玲，陶松，徐娟，等.运用PDCA循环法对门诊处方调剂质量的影响[J].安徽医药，2019，23（10）：2090-2094.

　　[7]王楠，陈颖，谢学建，等.我院门急诊医师处方点评与不合理分析[J].北方药学，2019，16（1）：187-189.

　　[8]马粤媛，谭元斌，梁毅.PDCA循环在优化门诊药房处方质量中的应用[J].中国老年保健医学，2019，17（4）：154-155.

　　[9]徐立军.急诊药房采取PDCA循环管理对处方质量的改善效果[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（76）：195-196.

　　作者：赵新华