社会基本医疗保险道德风险应对思路

分类：医学校验论文发表 时间：2021-01-24 10:52 关注：(1)

　　为了实现人民对美好生活的向往，国家越来越注重保障国民基本权益和提升居民的社会福利水平。社会基本医疗保险制度发展至今虽已取得一定成效，但由于发展时间短、立法不够完善、医疗费用支出快速增长、参与主体多元化等因素致使社会基本医疗保险在实际运营过程中存在一些弊端，其中道德风险的问题尤为突出，这在一定程度上影响了社会医疗保险事业的健康发展。探讨社会基本医疗保险中的道德风险问题，分析医疗服务提供方、医疗服务需求方和医疗保险机构三大主体间道德风险可能出现的原因并思考应对策略，可通过建立较完善的信息甄别机制、立法约束违规成本、提升医护人员的职业道德素质与构建医保基金监督体系等方面进行完善，从而推动我国卫生健康事业可持续发展。

　　关键词：社会基本医疗保险；道德风险；分析

　　一、社会基本医疗保险中道德风险分析

　　社会基本医疗保险作为一种社会保障制度，为全体公民提供了便捷的生活医疗保障，减少了个人对于健康风险的防范，但无形之中却增加了诱发道德风险的概率。社会基本医疗保险的主体除了政府之外，主要包含三大主体即医疗服务提供方（下文简称医疗机构）、医疗服务需求方（下文简称消费者）和医疗保险机构。三个主体间运作的基本过程是当消费者缴纳保险费用给医疗保险机构后，确定定点医疗机构，消费者患病就诊后的医疗费用就由医疗保险机构与医疗机构结算，从而形成了第三方付费。消费者和医疗保险机构相比医疗机构而言处于信息的劣势地位，而当发生医疗风险时，消费者可以选择生病是否就医也可选择是否进行疾病预防和接受何种治疗方案等，此时就使得医疗保险机构和医疗机构处于信息劣势地位。整个环节的转化过程中信息地位的不对称使基本医疗保险制度有漏洞可钻，诱发了道德风险的可能发生。

　　（一）社会基本医疗保险中道德风险的分类

　　社会基本医疗保险中的道德风险按发生时间可以分为事前道德风险、事中道德风险和事后道德风险；按照主体不同可以分为消费者的道德风险、医疗机构的道德风险、消费者与医疗保险机构合谋的道德风险以及医疗保险经办机构的道德风险。本文主要探讨的是以不同主体为划分依据而产生的道德风险。1.消费者的道德风险消费者的道德风险主要表现为疾病的不事先预防和过度消费现象。消费者在未参加社会基本医疗保险时需要自费就医看病，因此在这一阶段会比较重视个人健康的管理和预防；当消费者参加了社会基本医疗保险时就会在“第三方支付”和“社会共担风险”的引诱下放松对疾病的预防从而产生可能潜在的道德风险。当然针对消费者而言，过度消费乃是其产生道德风险的主要表现。过度消费主要包含三个方面：一是夸大病情，二是一人之卡全家社保，三是无病也刷卡。夸大病情就是消费者在患病之后，为了得到更多的报销额度或存在不花白不花的思想，虚报病情或夸大患病的严重程度。原本通过门诊治疗就可解决的病情为了个人私利而要求医院按住院方式处理；一人之卡全家社保指的是在分级诊疗制度的前提下，东、中、西部地区间的差异、医院等级的差异、参保对象间的差异、退休与在职人员的差异等造成了看病就医过程中起付线、封顶线、自费内容及自付比例等的差别化。现实中部分家庭为了获得更多的报销补偿，选择使用家庭成员中报销比例较高的社保卡，从而造成一人之卡全家社保现象的发生；无病也刷卡多是指消费者在平时的日常生活中经常使用社保卡去定点药店等机构套刷保健品、营养品和洗护用品等行为。这种非法的行为虽然国家采取措施严厉打击，但在现实生活中依然存在。职工医保的个人账户是员工在职时期和用人单位共同缴纳的医保费用，由于社保意识淡化、对政策不了解等，现实生活中依然存在着不花白不花的错误心理，因此过度消费现象发生的三个方面也就伴随而来。2.医疗机构的道德风险医疗机构在整个医疗就诊过程中掌握着较大的主动权，甚至可以左右消费者的就医选择行为，因此医疗机构的道德风险现象较为突出。其主要表现为医院方是否存在违规治疗（违规检查、违规处方、违规收费）的现象。在理想条件下，设定若干参数分析医疗机构的道德风险现象。假设患者生病就医为A,不就医为B；医疗保险机构对医疗机构的检查概率为C，发现医疗机构违规治疗并处以罚款的概率为Q（Q<C）；医疗机构的利润为M，正常治疗的成本为E，正常治疗的收入为F，违规治疗的成本为G，违规治疗的收入为H（H>F），违规治疗被医疗保险机构查到的成本为P。当B发生时，则医疗机构不会接收到患者，因此后续事件不考虑；当A发生时，医疗机构可以选择正常治疗或违规治疗，当正常治疗时医院的利润M=F-E,而违规治疗时M’=H-G。虽然违规治疗存在被发现的可能，但是由于Q数值极小，那么违规收入和正常利润之间的差值越大，医疗机构就越容易被诱发违规治疗的道德风险。违规处方指的是医疗机构在消费者发生就医行为时可能存在的违规诱导行为。在现行的医保制度下虽然以药养医的现象被制止，但是在少部分地区仍然存在。因此少部分医生为获取更多的利润，可能会诱导消费者开高价药或多开药。现实生活中可能存在这样的现象，如“先开这几种试试，三天的量吃完不行再来换药”，或者在处方之中加入不必要但是也没有太大副作用的营养补充剂等，从而达到获利的目的。违规收费是指在医疗机构中可能存在无中生有或哄抬药价的现象。部分医院方巧立名目，在费用清单上将不合理的费用平摊在换药费、治疗费等方面。甚至部分医院会出现药店里买不到的药品，迫使消费者明知是高价但必须在就医的医院购药的现象。违规检查是指医院方将一些不必要的检查项目在就诊时以无法确定的名义，诱使消费者检查与个人病种无关的项目，常见的如CT、心电彩超等检查，迫使消费者花费社保医疗费用以便从中获利。3.医疗保险机构的道德风险医疗保险机构主要的法定职责是医疗保险基金的筹集与管理、预算与结算、医疗保险费的支付以及对定点医疗机构的监督与检查等。医疗保险机构的道德风险主要包含两个方面：一是在履行职责上没有按照规定监督和检查定点医疗机构，二是在实际工作中出现基金监管漏洞。部分医疗保险机构执法不严、监督不到位，行政人员玩忽职守甚至可能因受贿而放弃对某些定点医疗机构的检查等现象，隐性诱发了医疗机构的违规治疗行为发生。2017年1月24日，在国家审计署发布的一号公告中，基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金专项审计结果显示：医保基金支出被挤占挪用、制度间衔接不到位造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用等15.78亿元，约占抽查资金金额的0.46%①。4.医疗机构和消费者合谋的道德风险医疗机构和消费者合谋的道德风险主要包含两个方面：一是医院花钱请“演员”到医院挂号，然后安排“患者”住院盗刷医保基金。这些“演员”多为退休的大爷大妈，在医院交易一次能拿到几百块钱的现金，且他们认为社保卡中的钱既然无法取现不如当医院的“演员”赚取“出场费”。这类新闻报道屡见不鲜，虽然从地方到中央都进行了披露和指责，国家也不断加大违法的惩戒力度，但在暴利的诱惑之下此种现象仍未完全消失。二是消费者和医疗机构巧立药名，将自费药物（甚至是医院、药店在售的化妆品、生活用品）写作医保目录中的药品，以此达到双方获利的目的。

　　（二）社会医疗保险中道德风险形成的原因

　　1.消费者的道德风险形成原因消费者的道德风险主要是由于自我道德约束力不强、制度不尽完善等引起的，形成原因主要包含三个方面：一是第三方支付的权利义务不对等、事后报销的过程使消费者产生了不用白不用的错误认知；二是高福利诱导。在日常生活中对于身体素质较好的消费者，医保卡的使用频率相对较少，那么就会产生不花费就浪费的现象。因此，为使自己的利益不受损失，便想方设法套用医保卡中的资金，通过变现或购买日常用品等手段达到目的；三是报销比例的层级性和对医保卡使用者的不辨识性诱发了冒用等风险。虽然国家规定社保卡人手一张，个人只能使用自己的社保卡享受权利，但现实生活中在药店购药时并无这种强制性限制，不同医院规定也不一样。2.医疗机构的道德风险形成原因2017年4月中国青年网《取消药品加成破除以药养医机制》的文章中指出：“以药养医的实施推动了道德风险的产生，公立医院药品加成15%，不仅使公立医院靠‘以药养医’维生，也异化了医药卫生供给侧和消费端的正常关系。”就医生角度而言，多开药方即多拿工资，因此为了满足自身利益需求就会趋向于过度医疗行为；就医院角度而言，医生的行为相当于为医院创收，会增加医院的收入，医院会无形之中放松管制，甚至起到推动作用。因此，医疗机构的道德风险形成原因主要有以下几方面：第一，疾病本身的不确定性是医疗机构道德风险的形成原因之一。不同的体质、病种、治疗时长等会导致不同患者临床反应的差异性，在一定程度上也增加了违规治疗的可操作空间，加大了监管的难度等。第二，事后报销的形式和第三方支付的路径使道德风险的发生成为可能。医疗机构自身的专业性，相对消费者和医疗保险机构而言，处于信息的优势地位。部分医院的医生可以诱导消费者选择利润更高的治疗方案，而消费者在事后报销和第三方支付等诱导下，就诊看病也会倾向于专家医生推荐的方案。第三，医生自身的道德素养问题。医德与医心是最有力也是最后的一道保障线。当个人道德出现问题时，外在束缚再多都可能有可乘之机。部分医生认为自己学医所花费的成本相对较高，受业界部分不良同行人员等违规治疗增加收入的不法行为影响，也开始侥幸从事灰色收入的违法行为。3.医疗保险机构的道德风险形成原因医疗保险机构道德风险的形成原因主要是管理部门繁杂分散、互相之间踢皮球现象等较为严重。如医疗卫生的监管隶属政府部门、医保制度的运营事属医保部门、定点医疗机构的选取取决于地方政府、大多数定点医疗机构的举办者也是政府，这就形成了政出一家的现象，使得医疗保险机构运行缺乏有效的外部监督力量。此外，基金挪用问题的主要原因在于基金运行过程不够公开透明、社会公众不知晓、外部监督力量不足及部分官员道德约束力不强等，不仅滋生了腐败问题，而且损害了社会基本医疗保险制度。

　　二、社会基本医疗保险中道德风险的影响

　　（一）道德风险对制度本身的影响

　　1.医疗费用不合理增长随着医保参保覆盖面的持续扩大和居民健康意识的逐步提高，医疗费用的增长是必然趋势。但是社会基本医疗保险中道德风险所诱发的费用增长不同于常态化条件下医保事业发展所带来的增长，一定程度上可以理解为这是一种负担性的、不合理的、极易造成社会不稳定的且对医保制度具有损害性的增长。2.居民健康权益下降在第三方支付的诱惑下，医疗机构的不合理诊断方案与消费者的非理智选择使得居民健康权益不增反降。消费者在患病时若接受正常合理的医治，选择常规的药物治疗则疾病的治愈时长反而更短。而在道德风险的影响下，虽看似得到了更多救治的医疗资源，但不必要的药品使用对身体的伤害，或者是因病休假造成的个人工资损失等，一定程度上都会对居民的健康权益造成不良影响。现实生活中因病返贫、因病致贫的情况依然存在着，医疗费用的不合理增长增加了这部分家庭群体的负担。3.社会福利水平降低社会基本医疗保险是为保障居民健康权益、提升居民身体素质而实行的一种社会保障制度。但在实际运行过程中，由于各主体间的道德风险存在，导致医疗资源没有得到有效利用、患者没有得到最佳治疗。尤其是医疗机构的道德风险现象，部分医方为获得更大的利润，可能会通过提高收费或者降低服务质量的方式行医，以上种种现象都违背了建立社会保障制度的目的。

　　（二）道德风险对信任体系的影响

　　1.破坏社会对医疗行业的信任医疗机构道德风险的存在一定程度上会削弱社会对医疗界的信任感。这种信任的缺失不是针对某一家医院、某一位医务工作者的，而是会影响整个医疗行业的群体形象。在利益驱使下医护人员不再是救死扶伤的天使，不再为了实现自我真正的价值感。部分医方提供违规治疗的过程，其高昂的医疗费用、耗时较长的治疗效果使得本就敏感的医患关系愈发紧张，类似事件的频繁发生会逐步影响整个医疗界信任的缺失。2.加大医保基金运行风险就消费者和医疗机构角度而言，道德风险促使双方不断通过侵占医疗资源的方式来获得自身经济利益的最大化，这就加大了医保基金池的负担；就医疗保险机构角度而言，道德风险催生经济欲望，使得相关部门工作人员无视法律法规和自我道德约束，侵占挪用医疗保险基金，使得医保基金出现漏洞，无法用在真正需要的人身上。

　　三、社会基本医疗保险中道德风险的应对思路

　　（一）建立基本医疗保险制度的信息甄别信用机制

　　道德风险现象的产生主要在于三方之间的信息不对称。在互联网高度发达的今天，可借助信息化优势，建立数据库，以大数据和云管理的方式填补信息漏洞。针对患者生病不知去哪里、找谁看的问题，可以建立医院信息库解决，将医院的等级、可诊治疾病种类、能提供的医疗服务项目、拥有的人员资源等信息在网上一一公布，一定程度上可以减少患者生病乱投医现象的发生；针对医院处方单部分公众看不懂等问题，可通过电子处方单、建立医患病例电子档案的方式解决。在监察部门进行是否存在违规治疗检查时，可通过相似医患治疗方案比对等来消除非医疗专业难以发现问题的情形；针对医药行业乱定价等问题，可通过医院药品目录和定价单定期在医院官网公布并交由社会公众和相关部门随时核查的形式来缓解；针对滥用医保资源、冒用社保卡的行为，可利用参保人员网上电子档案实行消费频率频次云监管、现实消费使用以指纹鉴定或身份证鉴别等来达到管控的目的。

　　（二）通过立法约束基本医疗保险制度违规成本

　　社会基本医疗保险运行中道德风险频发的原因之一包括制度不够健全、法律不够完善等。约束一般包括内在约束和外在约束。内在约束多是靠参与医疗保险的各方主体的内心道德进行行为的克制，这种克制是成本最低、最为有效但是也最难建立的。外在约束包含完善的制度约束、强有力的法律约束和有效的外部监督。在我国社会基本医疗保险运行制度中，首先需要整合政府力量，建立一体化且分工明确的医疗体系管理部门；其次要加强立法并且加大处罚力度，增加各方的违法违规成本，一旦成本远高于获得的收益则各方的不合理行为也就会因高风险而暂缓或放弃。

　　（三）提升医护人员的整体职业道德素质

　　正确的职业道德认知的建立基础是提供公平的医疗服务水平。在医疗资源分布不均衡的条件下，尽可能保证每一位患者的就医公平和提供优质的医疗服务是作为一名医生最基本的道德标准。医患矛盾的根源在于双方所获得信息的不对称，因此在正常的就诊过程中，医生应站在患者的角度，科学合理地控制不必要的医疗费用支出，同时应采取有效的措施，避免不合理的诱导现象发生，确保医疗服务机构坚持正确的方向发展，提高医生在患者心目中的存在感，同时缓解医患矛盾不必要的冲突。

　　（四）构建协同监管的医保基金监督体系

　　在明确劳动保障部门、财政部门、审计监督部门以及税务部门等各方职责的情况下，形成监管协调的多方机制，提高行政监管的有效性。可以考虑建立一个较为独立完善的社保基金监督管理委员会，由以上各部门中部分人员参与，同时吸收企业、个人或其他第三方组织代表共同参与，负责对社保基金尤其是医保基金的全面监督。提高对医保基金的监管力度，在一定程度上可避免社会基本医疗保险中道德风险现象的发生。

　　四、结语

　　人人享有公平公正且健康的医疗保障服务是每个公民的权利。社会基本医疗保险作为社会保障制度的重要组成部分，其道德风险现象的产生多是因信息不对称造成的，建立较完善的信息甄别机制、立法约束违规成本、提升医护人员的职业道德素质与构建医保基金监督体系等是促进医保制度公平性并实现可持续发展的必要举措。

　　作者：张晓峰 李谦慧