改进术中环节对恶性肿瘤的作用

分类：医学校验论文发表 时间：2021-03-13 10:03 关注：(1)

　　目的回顾分析高强度聚焦超声消融治疗恶性患者后出现皮肤损伤的原因，探讨改进治疗护理环节降低高强度聚焦超声消融治疗后皮肤损伤发生率的可行性。方法从治疗过程中有关治疗护理环节方面进行改进，通过增加备皮次数、术中检查皮肤次数及缩短水囊松解时间等方法，将患者分为研究组和对照组，记录两组皮肤损伤发生的数量及分度，统计分析两组之间的差异。结果研究组皮肤损伤发生率显著低于对照组（Ｐ＜０．０５），患者恢复良好，未出现深Ⅱ度或Ⅲ度皮肤损伤。结论通过从治疗护理过程中有关环节进行改进，能有效降低高强度聚焦超声消融恶性肿瘤致皮肤损伤的发生率及严重程度。

　　关键词：高强度聚焦超声；消融；胰腺癌；皮肤损伤；护理

　　高强度超声聚焦（ｈｉｇｈｉｎｔｅｎｓｉｔｙｆｏｃｕｓｅｄｕｌｔｒａ－ｓｏｕｎｄ，ＨＩＦＵ）治疗技术是一种非侵入性消融治疗方法，在国内已被广泛应用于子宫肌瘤、肝癌、胰腺癌等各种良恶性肿瘤的治疗中［１－３］。ＨＩＦＵ主要利用热效应、机械效应、空化效应使肿瘤组织损伤、坏死，从而达到手术切除的目的，对正常组织损伤小，临床治疗效果满意［４－６］。在恶性肿瘤的治疗方面，能够有效降低肿瘤负荷，配合其他治疗方法，有效延长恶性肿瘤患者的生存时间［７－８］。在ＨＩＦＵ治疗过程中，经常需要推挤水囊挤压胃肠道，建立超声治疗通道，因此治疗区皮肤由于散热不佳等原因，容易导致皮肤损伤。通过对前期高强度聚焦超声消融治疗患者所致皮肤损伤分析，针对可能存在的治疗护理相关因素进行改进。

　　资料与方法

　　１．研究对象回顾分析２０１５年５月至２０２０年５月我科应用高强度聚焦超声消融治疗各种恶性肿瘤患者３８５例，其中２０１５年５月至２０１７年１２月为对照组，采用常规护理方案，患者１８９例，年龄２４～８５岁，平均（４２．３７±５．４５）岁，男１１７例，女７２例，胰腺癌５７例，肝癌６８例，肾癌１８例，骨肿瘤２５例，软组织肉瘤２１例，全身麻醉７１例，镇静止痛１１４例，硬膜外麻醉４例。２０１８年１月至２０２０年５月为研究组，采用改良护理方案，患者１９６例，年龄２１～８３岁，平均（４０．６４±６．０８）岁，男１１３例，女８３例，胰腺癌６４例，肝癌６９例，肾癌１３例，骨肿瘤２１例，软组织肉瘤２９例，全身麻醉８３例，镇静止痛１１０例，硬膜外麻醉３例。两组患者的一般资料经比较，差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．０５），具有可比性，见表１。２．仪器与方法（１）ＨＩＦＵ治疗步骤应用重庆海扶公司生产的ＪＣ型高强度聚焦超声肿瘤治疗系统。单次治疗，固定治疗体位后，将推挤水囊置于治疗探头与术区皮肤之间，升高探头推挤胃肠道，显示治疗病灶并建立治疗声通道，拟定治疗计划后，对肿瘤靶区实施点－线－面－体的适形性治疗。实时监控，根据术中影像学变化及时调整治疗计划，见图１。（２）常规治疗护理准备①肠道准备：治疗前３ｄ进流食，术前１ｄ晚上进行导泻、清洁肠道，术晨空腹，禁食水，并留置胃管。②术中配合训练：术前１ｄ进行体位、手势训练。③第一次备皮：检查手术区皮肤有无瘢痕、破溃，询问有无乙醇过敏史，术前刮除术区毛发。第二次备皮：治疗前脱气、脱脂，首先用纱布蘸７５％酒精点线式擦皮肤，动作轻柔，用负压吸引器链接吸盘，点线式，压力为０．０１～０．０４ＭＰａ、面积超过术区５ｃｍ，出现皮肤吸盘痕迹为宜。图１胰腺癌ＨＩＦＵ术中灰度变化再用纱布蘸脱气的治疗用水，方法同上反复进行。④术中观察：注意观察患者的反应，用手触摸感觉患者皮肤有无划痕、水泡或橘皮样异常改变，判断其皮肤有无损伤。（３）研究分组对照组：２０１５年５月至２０１７年１２月治疗患者，除常规治疗相关护理准备方法外，具体操作特点为：①备皮时机：手术护士在全身麻醉或镇静止疼前３０ｍｉｎ进行手术部位皮肤的脱脂脱气。②皮肤准备：治疗区皮肤脱脂脫气３次。③松解水囊时间：每辐照２ｍｉｎ松解水囊１次。④术中检查术区皮肤：每小时＜３次。研究组：２０１８年１月至２０２０年５月治疗患者，与对照组相比，治疗相关护理方法改进后具体措施为：①备皮时机：手术护士在患者全身麻醉或镇静止疼前１０ｍｉｎ进行手术部位皮肤的脱脂脱气。②皮肤准备：治疗区皮肤脱脂脱气５次。（３）松解水囊时间：每辐照５０ｓ松解水囊１次，降探头，放松皮肤。（４）术中检查术区皮肤：护士每小时检查皮肤情况＞３次。（４）疗效观察指标术后４８ｈ，观察治疗区皮肤损伤情况。参照国内普遍采用的三度四分法进行皮肤损伤程度分级［９］，具体分度如下：０度：无损伤；Ⅰ度损伤：伤及表皮层，皮肤红斑或红肿，皮肤弹性和血供正常；浅Ⅱ度：伤及真皮表层，皮肤出现水疱，疼痛剧烈，皮肤血供正常或基本正常；深Ⅱ度：伤及皮肤全层，肿胀明显水疱不大，感觉迟钝，渗液少；Ⅲ度皮肤损伤：伤及皮肤全层，甚至伤及肌肉组织，表现为皮肤组织变黑，后续出现破溃。（５）近期消融疗效对于恶性肿瘤患者ＨＩＦＵ术后１个月左右，进行增强ＭＲＩ或增强ＣＴ检查，参照ｍＲＥＣＩＳＴ标准，评价病灶的局部消融效果，按照完全缓解（ｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＣＲ）、部分缓解（ｐａｒｔｉａｌｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＰＲ）、稳定（ｓｔａｂｌｅｄｉｓｅａｓｅ，ＳＤ）和进展（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅ，ＰＤ）进行分级评价３．统计学方法采用ＳＰＳＳ２５．０统计学软件包进行数据分析，计数资料以百分比表示，采用χ２检验，计量资料以（珚ｘ±ｓ）表示，两组比较采用两独立样本ｔ检验或方差分析，以Ｐ＜０．０５或Ｐ＜０．０１表示差异有统计学意义，检验水准ａ＝０．０５０。

　　结果

　　１．恶性肿瘤患者皮肤损伤发生情况比较对照组出现６２例皮肤损伤，其中深ＩＩ度损伤８例；研究组出现２０例皮肤损伤，未出现深ＩＩ度损伤。通过利用卡方检验，对比分析两组皮肤损伤发生率，研究组显著低于对照组（Ｐ＜０．０１），差异有统计学意义。具体情况，见表２。２．恶性肿瘤患者近期消融疗效情况比较具体情况，见表３，两组之间的近期消融疗效无明显差异（Ｐ＞０．０５３８５例患者总体ＲＲ为８１．８％（３１５／３８５），其中ＣＲ２７％（１０４／３８５），ＰＲ５４．８％（２１１／３８５），ＳＤ１４．６％（５６／３８５），ＰＤ３．６％（１４／３８５）。讨论研究所示ＨＩＦＵ治疗对患者带来临床获益，但是临床上皮肤损伤是ＨＩＦＵ治疗过程中常见的并发症之一。本研究中，研究组的皮肤损伤发生率及严重程度均低于对照组，未出现深Ⅱ度或Ⅲ度皮肤损伤，分析其原因，考虑存在以下可能：①护士术前严格掌握备皮时机，增加皮肤脱脂脱气次数，可减少空气再次进入皮肤，减少油脂，从而减少皮肤界面皮肤能量沉积，降低皮肤损伤的发生；②术中及时松解水囊、降探头，放松皮肤，恢复皮肤血流，同时使患者皮肤与冷水充分接触，使患者皮肤区积累的热量能够快速流失，减少皮肤损伤；③定时用手触摸皮肤，也可使患者皮肤与冷水充分接触，并带走一部分热量，同时也可以及时判断其皮肤有无损伤，以便让医师决定是否需要调整治疗计划，通过降低治疗强度、治疗功率、增加冷却时间等措施减少皮肤损伤的危险。术后对于发生的皮肤损伤采取的护理措施主要包括：Ⅰ度皮肤损伤患者需间断予以冰袋冷敷，放在治疗区１５～２０ｍｉｎ，再间歇２０ｍｉｎ，如此循环；Ⅱ度皮肤损伤患者，其中浅Ⅱ度如出现水疱，用无菌注射器将水泡内液体抽出，每日对局部皮肤进行消毒２～３次、无菌纱布覆盖后再间断对局部皮肤进行冷敷；局部皮肤出现橘皮样改变，皮肤血供减少，此种情况禁忌冷或热敷，仅需局部保暖并给予非甾体抗炎或肾上腺皮质激素等抑制炎症反应；深Ⅱ度或Ⅲ度皮肤损伤加强换药，必要时外科处理。

　　结论

　　随着ＨＩＦＵ技术的发展及实践积累，恶性肿瘤患者治疗已经能够实现稳定、良好的消融效果，同时在一定程度上可以增加机体的免疫功能，激发肿瘤患者的远隔免疫效应［１０－１２］。通过治疗设备与整体治疗方案的不断改进，加强分析总结，改进治疗护理环节，使恶性肿瘤患者在高强度聚焦超声消融治疗中的皮肤损伤等并发症逐步下降，同时也提高了患者的生活质量。

　　作者：范燕娜 杨柳青 岳玉璐 杨武威 张昕