医疗保险对医生处方行为影响

分类：医学校验论文发表 时间：2022-04-06 10:23 关注：(1)

      当前我国已将药品的定价、集中采购、支付标准等方面的管理职能统一交由各级医疗保障部门负责，相关政策、职责的调整对于医生的处方行为具有较大的影响。通过文献研究、理论研究等方式对医生处方行为影响因素进行了归纳整理，将影响因素归纳为医生自身因素、患者因素、政策与制度、社会团体与学术组织影响以及医药企业影响五方面，对直接影响因素与间接影响因素进行了归类，探讨各影响因素之间的相互关系。根据对影响医生处方行为的因素间相互作用的分析，本研究提出通过继续完善医保支付方式改革、加强医疗机构处方、医嘱监测、积极发挥药师作用以及采取合理的药品价格管制措施等政策建议，为医疗保障部门合理规划政策措施、推进医疗资源合理利用提供理论依据。

　　【关键词】处方行为；医疗保险；医疗保障政策；药品费用

　　医生的处方行为是基于医疗工作的特点，在社会的宏观环境、医疗保健制度和医院的规章制度约束下，由医生结合自身知识水平和临床经验表现出来的行为习惯［１］。医生处方行为的影响因素，对于促进医生合理用药、节约医疗资源、减轻患者及医保资金负担等方面具有重要意义。当前我国已将药品的定价、集中采购、支付标准等方面的管理职能统一交由各级医疗保障部门负责，相关政策、职责的调整对于医生的处方行为具有较大的影响。本文旨在通过文献综述、理论研究等方法，探讨医疗保险政策对于医生处方行为的影响，为医疗保障部门合理规划政策措施、推进医疗资源合理利用提供理论依据。

　　１医生处方行为的主要影响因素

　　１．１医生自身相关因素

　　医生的宏观社会学及个人经历不同，不同区域、年龄的医生获取的信息也不同，其处方行为就存在差异。部分研究认为，影响医生处方行为的自身因素包括但并不限于医生的年龄、学历、收入期望、诊疗习惯［２－３］，性别以及地域环境等因素也会对医生处方行为造成影响［４］。根据相关研究，医生的收入期望很大程度上影响着医生的处方行为。现实中缺乏自发的约束机制来促使医生为患者提供最合适、性价比最高的治疗方案，相反却有包括不合理的奖金制度［５］、财务目标责任制［６］、药品回扣、开单提成等诱因，使医生通过诱导需求等方式提高个人收入，导致其开具大处方，浪费医疗资源［７－８］。目前的激励机制难以解决患者少花钱、看好病与医生提高个人收入的利益诉求冲突的矛盾。另外，在当前医患关系较为紧张的情况下，医生会对病情相对不明显的患者更为谨慎，对其处方及检查项目的利用都会有更多的考虑，采取相应的防御性医疗行为，一定程度上对医保资金造成了更多的压力［９］。美国一项研究认为，防御性医疗所带来的医疗资源浪费占其全年卫生总费用的２６％～３４％［１０］。

　　１．２患者相关影响因素

　　患者自身的经济实力、身体状况、知识水平以及人际关系等因素都会影响医生的处方行为。根据相关研究，８５％的医生反映他们的患者常常对医生处方提出相关要求［１１］。医生经常会根据患者的要求开具处方，对于经济实力较好、报销比例较高的患者也更倾向于使用相对昂贵的药品与治疗方案。

　　１．３政策与制度的影响

　　一般认为，医疗保险目录、报销限制、报销比例等内容的调整会直接影响医生的处方选择；而医保支付方式改革、医疗机构药占比考核等相关措施则属于影响医生处方的间接因素，其作用机制主要还是通过对医疗机构进行规范、限制，通过医疗机构以各类手段将相关要求与医生的个人收入、职业发展等挂钩来影响医生处方行为［１２－１３］。另外，在医疗保险监管相对松散的地区，医生、患者出于利益驱使还会出现医患合谋现象，通过冒名顶替、挂床住院、虚传费用、重复结算、过度医疗等手段，将原本不具备报销条件的患者或治疗措施、药品替换为可报销的医疗项目、药品，通过医保系统报销骗保［１４］。有研究认为，医患合谋的发生率受患者自付比例、医保付费方式、诊疗过程监管的严格程度等相关因素的影响［１５］。

　　１．４其他社会团体、学术组织的影响

　　医生容易受到其同科室、同医疗机构的其他高年资医生或权威专家的影响而形成特定的处方习惯。另外，相关学术组织或行业协会等第三方的机构也可通过组织学术报告、提出专家共识或形成相关诊疗指南的方式影响医生的处方行为［１２］。这类影响也大多属于间接影响因素，通过对医生自身的知识与其掌握的信息来影响医生的处方行为。

　　１．５医药企业的影响

　　医药企业主要通过医药代表对医生的拜访、赠送样品、广告、非学术性活动及赠送礼品等方式，影响医生的处方行为。同时，医药生产、销售企业在营销过程中也存在通过让利、回扣等方式，采用利益驱动使医生多开该企业的产品。但由于此类活动的隐蔽性，很少有研究能够明确这类行为对于医生处方行为的影响程度。根据仅有的部分相关研究结果，在美国，医药公司减少或取消其支付给医师的演讲、授课费用对于医师的处方行为并无显著影响［１６］。但是显然，医药公司向医生支付的演讲、授课费用占其利益输送的总额比例相当有限，一些医生的处方行为明显带有市场经济影响的时代特色。

　　２医生处方行为影响因素间的关联

　　综合现有理论与文献，本研究将影响医生处方行为的相关方与各方之间的相互影响情况概括如下：医生自身、患者、医疗机构以及行政机关均能够对医生的处方行为起到直接影响作用，医药企业和学术团体只能间接影响医生的处方行为。各个因素之间也存在着相互影响的关系。例如，医疗机构通过将处方、医嘱点评结果与薪酬、奖惩制度挂钩，对于开具不合理处方的医生进行经济处罚等措施，影响医生的收入；行政机关可以通过政策法规或其他行政手段（如药占比考核、重点监控药品、基本药物使用比例等措施）对医疗机构进行限制，再通过医疗机构对医生施加影响；医药企业以及相关学术团体可以通过推广行为、学术活动向医生传达药品、指南以及专家共识等相关信息，转变医生的认知从而间接影响处方行为；医药企业对医生的利益输送也在很大程度上影响着其处方行为。见图１。根据以上理论，医疗保险部门在进行政策设计时，应充分考虑各影响因素对医生处方行为的影响方式以及影响因素间的相互作用，通过合理的政策引导，减少或阻断诱导医生开具大处方的不利影响，使医生处方回归以患者为中心、以治疗为目的原则，达到降低医保费用支出的目的。

　　３医疗保障相关政策及其对医生处方行为的影响

　　我国目前已将医疗保险目录调整、药品价格、集中采购、支付标准等方面的管理职能统一交由医疗保障部门负责。这些权限的统一管理有利于解决医疗卫生行业中存在的多部门权责职能部明确造成的管理困难，对于加强医疗总费用控制具有积极意义，下一阶段医疗保障部门的主要重心将是如何高效地行使好相应权限，在提高医疗水平的前提下，降低不合理的医疗支出。从微观层面来看，通过合理政策管制影响医生的处方行为对有效控制医疗浪费具有重要作用。

　　３．１医疗保险药品目录及报销限制

　　医疗保险药品目录能够直接影响医生处方行为。目前我国的医疗整体形势下，当患者病情需要使用目录外药品时，医生往往需要额外对患者做出说明并解释原因。故医生在为患者开具处方时，绝大多数情况下会优先选择医保目录内的药品。医疗保险目录当中还对部分药品的支付范围（如适应症、二线用药）进行限制，对于规范医生处方行为具有十分重要的意义。另外，医疗保障部门对于属于医疗保险目录内药品的使用比例、使用量考核等措施还可以通过医疗机构间接影响医生处方行为。但由于医保目录调整牵扯范围较广，影响范围较大，所以整体灵活性较差，只适用于较长周期下针对大量存在的药品不合理使用情况作出针对性调整。

　　３．２药品带量采购

　　带量采购以及其他类似降低药品销售价格的措施都属于间接影响医生处方行为的因素，通过降低药品价格，减少医药企业的利润空间，削弱医药企业对医生的利益输送，减少医生因利益驱动而开具特定药品。但带量采购仅能对市场竞争较充分的药品起到降价效果，对于部分原料、制剂等各环节可能存在垄断的药品则难以控制其价格，无法减弱垄断企业通过利益诱导改变医生的处方行为。

　　３．３医保支付方式改革

　　支付方式改革实际上也是对医疗机构营收模式进行调整，进而通过医疗机构内部设置的薪酬体系及激励机制间接影响医生的处方行为。理论上通过设置合理的医保支付方式，医疗机构将更倾向于主动使用疗效明确、价格便宜的药品，对于发挥带量采购价格谈判优势也能够起到促进作用。当前主要医保支付方式改革措施包括采用总额预付、按人头付费、按病种付费、ＤＲＧ付费等模式，转变以往按项目付费方式带来的医疗机构收入与服务种类数量成正比造成的过度医疗。总额预付方式下，医疗机构会采取相应措施对各类医疗服务的使用进行限制，医生会倾向于向患者提供最基础或最小量的医疗服务，导致降低医保患者的医疗服务可及性，甚至推诿病人；同时医疗机构可能代偿性向拒付风险较小的自费患者提供更多不必要的医疗服务以保障原有医疗仪器设备的使用率。按人头付费以及按病种付费模式下，重症患者相对医疗成本较高，医疗机构以及医生将会更倾向于收治轻症患者以降低花费，推诿甚至拒收重症患者［１７］。ＤＲＧ付费与按病种付费相似，不同的是ＤＲＧ付费综合考虑患者的基础情况、合并症、并发症，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个ＤＲＧ病组，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。相对于按病种付费，ＤＲＧ付费模式对于患者分组更为细致，但其执行过程中相对复杂，管理成本也相对较高。

　　４政策建议

　　４．１加快支付方式改革，合理构建混合支付方式

　　国内外研究认为，不同支付方式在服务质量、控费效果和管理成本上均有各自的优劣，将医疗费用与道德风险权衡考虑，合理构建混合支付方式将比单一支付方式更具优势［１８］。支付方式改革带来的激励机制变更对于医生处方行为改变以及医保资金的节约起到了较为明显的效果。但是目前支付方式改革进程中仍存在一定的问题，例如推诿病人等情况。究其原因，在于支付标准设置过于宽泛，重症患者相较于一般、轻症患者会消耗更多的医疗资源，但目前制度下医保报销的费用却相差不大，导致对重症患者提供的额外医疗服务产生的费用需要由医疗机构承担。在按病种或ＤＲＧ付费模式中，可考虑针对个别特殊情况或合并症严重可能导致医疗费用远高于相应病种、疾病组支付标准的患者，允许医疗机构说明情况恢复按项目付费，减少医疗机构推诿重症患者的情况。但对这类情况也应加强监管，避免滥用。解决好支付方式改革过程带来的部分新矛盾，将能更好地发挥其调控医生处方行为的作用，充分节约医保资金。

　　４．２加强医疗机构处方、医嘱监测

　　合理的监测网络能够及时发现不合理用药行为，及时加以干预；同时还能够对各项政策出台前后的医疗机构药品使用情况进行对比分析，直观明确地获取不同政策措施对医疗资源利用的影响情况，评价政策效果，为科学合理地制定政策措施提供参考。医疗保障部门作为医疗资源的支付方，相对于其他部门具有更高的行政效力以推进医疗机构数据对接，构建灵敏、完善的监测体系，及时通过行政手段纠正不合理处方行为。

　　４．３积极发挥药师作用

　　根据国内外诸多研究结果表明，药师干预能够积极促进医师提升合理用药水平。另外，由药师和医师合作制定、实施、监测、调整患者个体化药物治疗方案，在保证治疗效果的前提下，采取包括仿制药替代、追求药物处方组合与药品使用量最优等措施，能够很大程度上减少药品费用支出［１９］。医疗保障部门可参考国外经验，将部分药师干预节约的医疗保障资金作为激励措施，设置合理的奖励机制，提高药师参与节约医保资金的积极性与主观能动性，通过药师干预医师处方行为。

　　４．４药品价格管制

　　过高的药品价格往往意味着药品生产、经营有充分的利润空间通过利益诱使部分医生开具大处方，造成医疗资源及医保资金浪费。通过合理的价格管制手段限制医药企业利润空间，能够减少医药企业通过利益输送对医生处方行为的诱导作用。但应该注意到，往往有药品降价后，其用量会出现断崖式下降，这就提示我们存在与该药品有可替代的其他药品仍可能存在利益输送情况，使部分医生出于经济利益考虑转而使用未降价的同类药品。故在下一步采取各类药品价格管制手段时，应考虑对同治疗类别或有相同药理作用的药品进行同步降价，使医生处方行为回归正确的导向。

　　作者:赵宜乐 陈星光