儿科医学防护论文HSP患儿标志物以及治疗预防新防护措施

分类：预防医学论文发表 时间：2016-07-08 09:23 关注：(1)

　　正确认识什么是HSP患儿，这种病产生的原因及特点有哪些呢，要如何来防治呢?一般来说HSP 是儿童时期最常见的血管炎疾病 , 大量研究认为免疫机制是引起血管炎的关键, 抗凝和纤溶障碍是导致肾脏病变进展原因。

　　摘要：过敏性紫癜(HSP)是儿童时期最常见的血管炎疾病[1], 临床以皮肤紫癜、 关节炎、 胃肠道和肾损害为主要表现[2], 伴肾脏损害者称为过敏性紫癜性肾炎(HSPN)。 大多数 HSPN 的预后较好[3], 但以肾病综合征或肾炎综合征起病的患儿长期随访中超过 1/3 病例呈慢性肾功能损害或高血压的表现,肾脏损伤程度是决定 HSP 远期预后的重要因素。HSP 及 HSPN 时存在内皮细胞受损、 血小板活化、凝血系统及抗凝纤溶系统相关标志物的变化, 会出现血液高凝状态及抗凝纤溶障碍, 但抗凝纤溶指标的动态变化及其与 HSP 及 HSPN 疾病进展的关系研究较少。 本研究通过测定不同时期 HSP 及HSPN 患儿抗凝血酶Ⅲ活性(ATⅢ-%)、 血浆 D-二聚体(D-dimer)、 纤维蛋白原降解产物(FDP)、 血小板(PLT)、 C 反应蛋白(CRP)、 24 h 尿蛋白定量( 24U-TP) 及 尿 红 细 胞 定 量 水 平 , 了 解 HSP 及HSPN 患儿抗凝纤溶系统相关标志物的动态变化及其与疾病进展的关系。

　　关键词：HSP患儿,标志物,医学论文

　　1 对象和方法

　　1.1 对象

　　选取 2010 年 9 月 — 2011 年 5 月郑州大学第一附属医院儿内二科收治及门诊复查的 HSP 及HSPN 患儿, 入选对象均符合美国风湿病学会 1990年诊断标准, 即非因血小板减少的可触性紫癜,初次发病年龄 < 20 岁, 胃肠道出血(黑粪、 血便、便潜血试验阳性), 组织切片显示小静脉和小动脉周围有中性粒细胞浸润, 具备上述 2 项以上可诊断; HSPN 诊断依据中华医学会儿科学分会肾脏病学组 2000 年珠海会议制定诊断紫癜性肾炎的标准, 即在过敏性紫癜病程中(多数在 6 个月内),出现血尿和(或)蛋白尿。 其中出现皮疹、 消化道症状、 关节肿痛任意一个症状即为发作期, 因上述症状反复而就诊的病例也纳入发作组, 上述症状最后一次发作后消失半个月为半月组、 1 个月为1 月组等以此类推。 其中, 就诊前 2 周内应用糖皮质激素、 肝素者不纳入研究对象; HSP 患儿只纳入症状消失 2 个月内者。 同时选取健康儿童作为对照组。 本研究获得医院伦理委员会批准并获得患儿家长的知情同意。

　　1.2 方法

　　1.2.1 标本的收集与保存 所有研究对象于就诊后用药前清晨抽取空腹静脉血 3.6 ml, 置于含枸橼酸钠(109 mmol/L)0.4 ml 的试管中, 2 500 r/min,离心半径 14 cm, 离心 20 min, 取血浆-70℃保留待测。 所有研究对象留取清洁中段晨尿, 经2 500 r / min, 离心半径 14 cm, 离心 20 min, 收集上清液 2 ml, 置于-70℃冰箱内保存待测。 研究对象在连续 3 d 低蛋白饮食, 蛋白质摄入量 < 40 g/d并禁肉食类, 避免剧烈运动; 第 4 天晨 8 点将尿排净后收集记录 24 h 尿量(次日晨起 8 点尿必须留下)并加入甲苯 4 ~ 5 ml 防腐。

　　医学论文：《临床儿科杂志》为月刊，是由上海市儿科医学研究所、上海交通大学医学院附属新华医院主办的儿科专业学术期刊。是在国际著名儿科教授高镜朗教授的支持下创办的。有主编1人，副主编13人。主编吴圣楣教授为国内著名儿科和围产医学专家，曾任新华医院常务副院长、上海市儿科医学研究所所长和上海围产学会主任委员。历届编辑委员会由200余名国内外儿科知名专家和教授组成。

　　1.2.2 标 本 检 测 采 用 比 浊 法 测 定 AT Ⅲ-% 、D-dimer、 FDP; 血细胞分析仪测定 PLT; 磺基水杨酸-硫酸钠比浊(SS-S)法测定 24U-TP; 免疫荧光分析仪采用免疫荧光法测定 CRP。 ATⅢ-%发色底物测定试剂盒由德国 Siemens Eealthcare DiagnosticsProducts ambH 公司生产 , D-dimer 及 FDP 胶乳免疫比浊法检测试剂盒由日本积水医疗株式会社生产, 血细胞分析仪系列试剂由贝克曼库尔特实验系统(苏州)有限公司生产, CRP 检测试剂盒由韩国 Boditech MED Inc 公司生产; Sysmex CA-700 全自动血凝仪, LH750 血细胞分析仪由美国 BeckmanCoulter 公司生产 ; i-CHROMA Reader 免疫荧光分析仪由韩国 Boditech MED Inc 公司生产。

　　1.3 统计学分析

　　采用 SPSS17.0 进行统计学分析。 正态分布计量资料以均数 ± 标准差(x ± s)表示, 多个样本均数间比较采用单因素方差分析, 两两比较采用 LSD法; 两组样本比较采用 t 检验。 非正态分布计量资料, 用中位数 M(25% ~ 75%)表示, 多个样本间比较采用 Kruskal-Wallis 检验; 两组样本比较采用Wilcoxon 秩和检验。 两个变量间的相关关系分析,采用 Pearson 直线相关分析。 P < 0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 研究对象一般情况

　　入选 HSP 患儿 100 例, 男 63 例, 女 37 例;年龄 2.1 ~ 13.9 岁, 平均(8.31 ± 3.44)岁。 其中发作组 30 例, 包括症状反复病例 3 例, 半月组 27例, 1 月组 23 例及 2 月组 20 例。 入选 HSPN 患儿141 例 , 男 78 例 , 女 63 例 ; 年龄 2.1 ~ 14.0 岁 ,平均(7.75 ± 3.63)岁。 其中发作组 19 例, 包括症状反复病例 4 例, 半月组 22 例, 1 月组 28 例, 2月组 21 例, 3 月组 22 例及 6 月组 29 例。 健康对照组儿童 35 例, 男 19 例, 女 16 例; 年龄 1.5 ~ 14.0岁, 平均(9.32 ± 3.66)岁。 HSP、 HSPN 以及健康对照组儿童的年龄及性别差异无统计学意义(F =2.861、 0.816, P 均 > 0.05)。HSP 患 儿 临 床 表 现 为 单 纯 皮 肤 紫 癜 10 例(10.0%), 伴消化道症状 27 例(27.0%), 伴关节症状 30 例(30.0%), 同时伴消化道和关节症状 33 例(33.0%)。 HSPN 患儿临床表现为单纯皮肤紫癜 12例(8.5%), 伴消化道症状 45 例(31.9%), 伴关节症状 30 例(21.3%), 同时伴消化道和关节症状 54例(38.3%)。 HSPN 患儿中无孤立性血尿, 孤立性蛋白尿 35 例(24.8%), 同时有血尿和蛋白尿 85 例(60.3%), 急性肾炎型 15 例(10.6%), 肾病综合征型 6 例(4.3%)。 89 例 HSPN 患儿行肾活检, Ⅱa 型34 例(38.2%), Ⅲa 型 49 例(55.1%), Ⅲb 型 5 例(5.6%), Ⅳ型 1 例(1.1%)。患儿曾应用维生素 C、 维生素 P 保护毛细血管脆性; 有呼吸道等感染症状者应用抗感染药物; 出现荨麻疹及血管神经性水肿时应用钙剂及抗组胺药物; 腹痛时应用解痉药; 关节肿痛者应用非甾体消炎镇痛药。 HSPN 患儿为孤立性血尿者, 仅对肾外症状进行治疗; 为孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿、 急性肾炎型者, 加用雷公藤多苷片。

　　2.2 HSP 患儿不同时期与对照组各检测指标比较

　　HSP 患儿发作期 , 各检测指标均高于对照组, 差异有统计学意义(P 均 < 0.05)。 随着发作控制, 各项指标逐渐恢复。 其中在半月组 HSP 患儿中 D-dimer 、 FDP 和 CRP 恢复, 与对照组比较,差异无统计学意义(P 均 > 0.05); 在 2 月组患儿中PLT 和 ATⅢ-%恢复, 与对照组比较, 差异无统计学意义(P 均 > 0.05)。 见表 1。

　　2.3 HSPN 患儿不同时期与对照组各检测指标比较

　　HSPN 患儿发作期 , 各检测指标均高于对照组, 差异有统计学意义(P 均 < 0.05)。 随着发作控制, 各项指标逐渐恢复。 其中在半月组 HSPN 患儿中, D-dimer 、 FDP 和 CRP 恢复, 与对照组比较,差异无统计学意义(P 均 > 0.05); 在 2 月组患儿中PLT 恢复 , 与对照组比较 , 差异无统计学意义(P > 0.05); 在 6 月组患儿中 ATⅢ-%恢复 , 与对照组比较, 差异无统计学意义(P > 0.05)。 见表 2。

　　2.4 发作期 HSP 和 HSPN 患儿各检测指标比较

　　HSPN 患儿发作期 , AT Ⅲ-% 与 PLT 水平高于 HSP 患儿, 差异有统计学意义(P 均 < 0.01);D-dimer、 FDP 和 CRP 水平与 HSP 患儿比较差异无统计学意义(P 均 > 0.05)。 见表 3。2.5 HSP 和 HSPN 患儿各项检测指标的相关性HSP 患 儿 的 CRP 与 D-dimer 呈 正 相 关 ( r =0.451, P < 0.01); HSPN 患儿的 CRP 与 D-dimer、FDP 呈正相关 ( r = 0.525、 0.367, P 均 < 0.01) ;HSPN 患儿 ATⅢ-%与 PLT、 24U-TP 之间呈正相关(r = 0.407、 0.497, P 均 < 0.01)。

　　3 讨论

　　近年来, 内皮细胞受损的标志物凝血酶调节蛋白(TM)及内皮素-1(ET-1)[4, 5]、 血小板活化标志物 P-选择素[6]、血浆血管性假血友病因子(vWF)[7]及血小板数量及活性升高[8]、 凝血因子相关的分子标志物凝血酶原激活片段 1+2(F1+2)[9]、 抗凝及纤溶系统相关的分子标志物凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)[9]、 活化蛋白 C(APC)[ 10]、 D-dimer[ 7]、 纤溶酶原激活物(PA) 及纤溶酶原激活因子抑制因子 -1(PAI-1)[11]均有研究, 提示发作期 HSP 患儿处于高凝状态,恢复期大多降至正常[10, 12, 13]。 HSPN 患儿较 HSP 患儿上述大多指标水平增高, 提示凝血和纤溶因子异常表达导致的高凝状态参与肾小球肾炎的发生。但上述指标的动态变化及其与肾脏进展的关系研究甚少, 故动态监测上述指标的变化及其与肾脏损伤指标的关系, 对于监测病情变化、 指导抗凝药物的应用、 估计预后都有重要的意义。

　　本研究结果显示, HSP 及 HSPN 患儿发作期D-dimer、 FDP 及 CRP 水平较正常对照组明显升高, 提示血栓形成和溶解活跃进行、 炎症递质反应性增生。 半月及半月后的组别 D-dimer、 FDP 及CRP 水平渐降至正常水平 , 说明血栓形成和溶解及炎症反应自然得到缓解。 HSP 及 HSPN 患儿发作期 ATⅢ-%与 PLT 水平较正常对照组明显升高, 提示抗凝系统处于高反应状态、 血小板反应性增生。且 HSPN 患儿 ATⅢ-%与 PLT 水平较 HSP 患儿增高, 提示抗凝系统的高反应及血小板反应性增生与肾脏损害有关。 半月及半月后的组别 ATⅢ-%与PLT 水平呈递减趋势, HSP 患儿 ATⅢ-% 2 月内渐降至正常水平, HSPN 患儿 ATⅢ-% 6 月内渐降至正常水平, HSP 及 HSPN 患儿 PLT 2 月内渐降至正常水平, 24U-TP 呈渐降的趋势, 且 HSPN 患儿 ATⅢ-%与 PLT、 24U-TP 之间呈正相关, 提示ATⅢ-%及 PLT 大概需要半年的时间可降至正常 ,大多数 HSPN 患儿预后良好, ATⅢ-%及 PLT 与肾实质的损伤有一定的相关性。 其中 1 例 HSPN 患儿ATⅢ-%及 PLT 在病程中无下降趋势, 病程 2 个月出现肾功能不全, 病程 3 个月因反复高血压抽搐并发脑出血治疗无效死亡, 此个案符合 ATⅢ-%及PLT 与肾实质的损伤有一定相关性的观点。ATⅢ由肝脏血管内皮细胞和巨核细胞合成 ,营养不良、 肝功能低下及脓毒症时 ATⅢ均可下降。本研究中 1 例 HSP 患儿及 1 例 HSPN 患儿因腹痛起病, 行剖腹探查并禁食 1 周, ATⅢ-%及白蛋白、前白蛋白降低, 来我院进流食并加强营养后白蛋白升高, ATⅢ-%及前白蛋白升高并超过正常水平。本研究中 1 例暴发性 HSP 患儿, 病初 ATⅢ-%及白蛋白、 前白蛋白降低, 血常规、 CRP、 PCT 提示脓毒血症, 血培养见金黄色葡萄球菌生长, 予抗感染治疗并行外科清创后 ATⅢ-%及前白蛋白升高并超过正常水平, 这一点与国内学者研究相一致[14]。ATⅢ是血浆中抑制凝血的关键物质 , 参与保持体内抗凝血功能和纤溶系统与凝血系统的动态平衡。 本研究所检测的 HSPN 患儿 ATⅢ-%较正常对照组及 HSP 患儿升高, 而常规检测的凝血酶原时间(PT)、 活化部分凝血酶原时间(APTT)及凝血酶时间(TT) 无明显变化。 多数研究证实 HSP 及HSPN 患儿处于高凝状态, 而本研究提示患儿的抗凝系统同样处于高反应状态, 推测凝血系统高反应状态较抗凝系统更剧烈, 随着病程的延长, 凝血系统高反应状态渐趋于正常, 抗凝系统随之趋于正常。

　　综上所述, HSP 及 HSPN 患儿发作期抗凝纤溶系统处于高活动状态, HSPN 患儿更明显, 随着临床症状的消失, 其高活动状态逐渐恢复; ATⅢ的高活动状态可能与 HSPN 的进展有一定关系。 但本次观察指标有限, 且常规凝血系统相关标志物反应性不够灵敏, 研究较多的 F1+2 在恢复期降至正常水平, 那么寻找一个灵敏的凝血指标并测定 ATⅢ的绝对值进行动态观察, 与 ATⅢ-%相对比, 对了解肾损伤的进展机制可能有一定的价值