长期照护保险制度试点成效与启示

期刊目录网经济学论文发表2021-04-12 09:26关注(1)

　　南通对长期照护保险的探索始于2015年。当时，南通市老龄化水平达29.37%，为全国地级市之最，高龄化、空巢化和生育率下降等因素叠加，失能人员的长期照护服务不仅增加了家庭的经济、精神、劳动力负担，也成为经济社会持续高质量发展亟待解决的问题。让失能人员得到长期、专业的照护服务，保障他们的生命质量和生存尊严，回应民生“刚需”，是积极应对人口老龄化所必须的政策考量。

　　2015年9月，南通市政府印发《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）》，建立了覆盖全员、多元筹资、保障基本、待遇分级、鼓励居家、契合市情的基本照护保险制度。2016年6月，南通被列入国家建立长护保险制度试点城市之一，经过5年的探索实践，制度保障功能逐步发挥作用，经济和社会效益逐步显现，长护保险制度逐步得到社会认同，成为“十三五”时期南通民生保障制度建设的一项创新性成果。本文现以南通市长期照护保险制度为对象，分析其政策框架、经办管理体系以及发展中存在的矛盾和瓶颈，并提出建议，以期为“十四五”时期的长期照护保险制度更好发展提供借鉴。

　　1南通市长期照护保险的基本政策框架

　　南通市的长期照护保险按照独立的社会保险险种和保基本、全覆盖、可持续的属性设计，坚持整体设计、分步实施、量力而行、逐步完善；既坚持制度的公平性、社会统筹共济和政府职责，也突出制度的效率性、发展可持续性和个人责任；与基本医疗保险制度既相对独立，又有机衔接。

　　1.1保障对象全覆盖

　　南通明确将统筹区范围内参加基本医疗保险的所有职工和居民，统一纳入制度保障范围。制度实施初期在南通市区试行，按照小步、稳健、快走的原则，在失能失智评估标准、社会化经办服务规范、照护服务项目标准等制度规范方面逐步完善，长期照护服务市场基本达到保障能力后，于2019年12月在全市域内全面推开，实现了全生命周期、职工和居民、城市和农村的全覆盖。截至2020年11月底，参保719.2万人，参保覆盖率达98%。

　　1.2筹资渠道多元化

　　南通的长期照护保险制度遵循了社会保险大数法则，建立起照护保险与基本医疗保险同步的参保机制，政府补贴、医保统筹基金筹集、个人缴纳、社会捐助“四源合一”的多元化动态筹资机制，个人、社会和政府责任共担。保险基金按年度筹集，标准按照本市上年城镇居民人均可支配收入的3‰左右确定。目前的筹资标准为每人每年100元，其中个人缴纳30元，医保统筹基金筹集30元，政府补助40元。个人缴纳部分，参加职工医保的人员从医保个人账户中划转，参加居民医保的人员在缴纳居民医保费时一并缴纳，其中未成年人（含在校学生）、医疗救助对象个人缴费部分由政府全额补助。若出现基金支付压力，动态调整缴费和待遇标准，厘清政府与社会的责任边界。2016年至2020年，市本级财政直接投入2.8亿元，占基金总量的45%。

　　1.3待遇支付差别化

　　南通的长期照护保险制度，对经过不少于6个月的治疗，符合失能评定标准，生活不能自理、需要长期照护的失能人员，享受照护保险待遇，并可根据自身需求自主选择居家照护或入住定点机构接受服务。对选择居家照护的享受三项待遇：一是在11个套餐中选择一款套餐居家服务，每周提供服务4次，月费用约1100元，由照护保险基金支付，个人自付5元/次。二是居家辅具租售服务，重度和中度失能失智人员分别为8000元/年和6000元/年，在限额内基金和个人按8:2比例支付。三是居家照护服务补助，按重度失能失智人员15元/人·天、中度失能失智8元/人·天发放照护补助。对选择入住定点机构照护的，按平均床日结算费用限额标准，由照护保险基金与定点机构结算。其中，在医疗机构（病区）照护床位接受照护服务的，重度失能失智人员按70元/人·天支付，中度失能失智人员按40元/人·天支付；在养老服务机构照护床位接受照护服务的，重度失能失智人员按50元/人·天支付，中度失能失智人员按30元/人·天支付。此外，针对老年人失能失智高发的态势，2018年南通开始探索长期照护保险的预防功能，降低失能失智发生率，进而提高照护保险基金的使用效率。开展失能预防工作的费用，每年从征收的照护保险基金中按照3%的比例提取，费用结余滚存使用。

　　1.4救助对象兜底线

　　2020年7月，南通市建立了与基本医疗保险相协调的医疗救助市级统筹制度，将长期照护保险纳入医疗救助保障。将最低生活保障家庭成员、特困供养人员、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者、困境儿童、特困职工及其家庭成员大重病患者、重点优抚对象、建档立卡低收入人口等九类人群纳入照护保险的保障对象，个人不需缴费。享受照护保险待遇的建档立卡低收入户失能失智人员需要居家照护服务、辅助器具服务的，服务套餐以及租赁购买辅助器具的个人自付部分予以免除；在照护机构接受照护服务的，待遇支付标准增加20%；由家庭其他成员承担生活照料的，定点照护服务公司通过提供免费培训，帮助家庭成员掌握专业照护技能，并纳入定点照护服务公司一体化管理，帮助增加家庭经济收入。

　　2南通市长期照护保险经办服务体系

　　南通长期照护保险的经办服务采取政府制定规范、购买服务、实施监管，具体经办事项通过市场公开招标，委托第三方经办，是集“机构照护、居家服务、照护补助、辅具支持、预防管控”为一体的服务体系。

　　2.1经办服务社会化

　　照护保险制度保障对象的特殊性和保障需求的多样性，对其经办服务提出了更高的要求，需要一支全过程、全方位的专业服务管理队伍。南通市长期照护保险采用购买第三方服务经办与政府部门监督相结合的管理模式，公开招标遴选商业保险公司，中标的商业保险公司联合组建照护保险服务中心，作为第三方经办机构，按“运行风险共担、保险事务共办、管理费率固定、年度考核退出”的管理模式，承办受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等经办事务。照护服务中心设立社区照护经理，负责政策宣传咨询、制订服务计划、追踪服务质量、处理争议投诉等工作。

　　2.2质量管理规范化

　　将ISO9001质量管理体系运用到照护保险经办管理服务之中，从参保缴费、评定申请、组织评定、待遇支付，到定点机构管理、稽核调查等每个环节都绘制了经办业务流程图，排查从受理申请、评定过程到待遇支付等10多个重点环节的主要风险点并加以防控，对重点环节、关键业务，建立双人复核机制，健全“事前、事中、事后”监督体系，使各项目、各环节有章可循、有据可依，风险控制有力强化、有效防范。

　　2.3监督管理精细化

　　先后出台基本照护保险定点照护服务机构管理、档案管理、会计核算、标准化管理、协议管理、考核管理、信用等级等管理办法，以及业务、评定、预防、服务经办等工作规范。强化照护服务质量综合评估，对收治的失能人员进行综合评估，制订个性化服务计划，切实保障失能人员的服务需求。对定点照护服务机构实行考核指标量化，指标达到60多项，考核结果与诚信保证金结算挂钩。强化照护保险基金监管，五年来共稽核3.8万次，追回照护补助金5.37万元，处罚定点服务机构违规行为9例，处罚支付违约金6.4万元。

　　2.4信息服务智能化

　　制度建设与系统建设同步推进，依托完善的医疗保险信息系统，针对照护保险经办的特点，研发了照护保险管理子系统和手机App，实现照护保险受理、评定、监管、评价等全程智能化，失能评定、辅具配送、义工服务、稽核调查等通过App“全程通办”，全业务流程线上线下有机融合。失能人员及其家属、照护公司及其服务人员、辅具租赁公司、照护服务中心、医保经办机构等环节互联互通，服务需求的推送、上门服务的安排、服务质量的评价等通过App稽核数据链条实现智能化服务与监控的闭环管理。

　　3启示

　　长期照护保险制度的建立大大减轻了失能人员家庭照料的沉重负担，一定程度上化解了失能人员及其家庭失能护理的经济风险。长期照护保险基金的支付和管理，也促进了医保资金的集约利用，培育了养老服务产业的发展和护理服务的规范。

　　3.1独立险种是长护保险制度建立的基本定位

　　长期照护保险的目标是解决长期失能人员所需的照护服务和资金保障，既不同于养老保险的普遍性补偿，也不同于基本医疗保险的医疗费用支出保障。长护保险重点保障失去生活自理能力保障对象的长期照护保障需求，独立险种设计更加符合长护保险制度的目标定位。南通的长期照护保险在起步时就按独立险种设计，财务独立核算，管理系统独立建设，既确保了运行过程中与医疗保险的有效衔接，也不受其他险种制度的牵制，保障了试点探索中的灵活性，同时保障边界和财务权责更加清晰，有利于长护保险制度的健康可持续发展。2020年9月，《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）对长护保险“独立险种，独立设计、独立推进”也提出了明确要求，确立了长护保险作为社保“第六险”的基本定位。

　　3.2互助共济、责任共担的筹资机制是制度可持续的根本保障

　　长护保险作为应对人口老龄化、解决“老有所护”的制度安排，其资金的稳健性和保障的可持续性受人口年龄结构变动的制约，随着老龄化进程的加快，基金支付的压力也将呈几何倍增。长护保险的保障范围是长期失能人员，失能人群不仅仅是老年人，还包括遭遇意外后造成失能的年轻人，先天性疾病造成失能的孩子。南通的长期照护保险制度在起步时按“权利义务对等、社会互助共济、各方共担责任”的原则，由个人、医保统筹基金、财政、社会捐赠等多主体筹资，职工和居民、城市和农村、全年龄段统一筹资标准，清晰厘定多元筹资中各方的责任，筹资来源丰富，多元组合方案完善。试点以来，南通的制度覆盖人群和待遇保障都有了渐进式的增长。参保对象的全覆盖，也推动形成了个人缴费额低、参保积极性提高、基金共济能力增强的良性循环。

　　3.3以满足群众需求为核心制定支付政策是基本要义

　　为长期失能人员提供生活照料和医疗护理服务保障，既是失能人员及其家庭的迫切需求，也是建立长护保险制度的基本理念。如果保险金以资金形式直接支付参保人，容易蜕变为现金福利制度，同时失能失智人群具有保障多样化的需求，单一的资金保障易降低参保人的获得感。南通的照护保险金支付在制度设计时，充分尊重中国传统居家养老理念，支持失能人员自主选择居家照护、机构照护和机构上门照护三种服务方式，以社会化照护服务为主，兼顾机构、居家、社区照护，重点向居家、社区照护倾斜，兼顾医疗护理、生活照料，重点向生活照料倾斜。

　　3.4长护保险制度利于促进医保资金集约利用

　　在长期照护保险实施之前，部分患者由于担心回家后不会照护而延迟出院时间，造成了不必要的医疗支出。照护保险实施后，病情稳定的长期失能人员可以转移到养老院、照护机构或居家接受专业照护和医疗护理，减少“以医代养”所产生的“社会性住院”，既能促进医疗资源得到合理利用，又能减少医保基金支出。南通长期照护制度实施5年来，在照护机构的失能人员中，有19%是从医疗机构迁入照护机构的，次均医疗费用由18436元（医疗机构）降为745元（护理院、养老院），累计节约医保基金2.69亿元。同时，长期照护保险通过补需方，增加了失能家庭的照护服务购买能力，专业的照护服务有利于缓解失能人员病情恶化的程度，减少褥疮或摔倒等情况的发生，间接减少医保基金支出。

　　3.5长护保险制度撬动了照护产业市场的发展

　　南通的长期照护保险在制度设计上，将基金的投向定位在服务供给方，释放照护服务市场的潜在需求，为企业发展提供稳定的经营收益预期，撬动社会资本投资养老服务产业，促进养老机构、护理机构的发展，激活照护技能培训市场，推动照护人才队伍的培养，增加就业创业的渠道。长护保险制度实施以来，照护保险定点服务机构增加248家，投资总额23.6亿元。全市现有各类养老服务机构2213家，总床位数7.88万张。市及县（市）区全部设立社区居家养老服务指导站，103个街镇全部建成居家养老服务中心，1861个城乡社区全部建立居家养老服务站。

　　4存在问题和发展瓶颈

　　4.1统一规范的标准化治理体系亟须完善

　　评估标准和照护标准是制度建设的重要保障，什么样的参保人能够享受待遇，如何区分重度、中度失能失智，取决于评估标准；购买的照护服务包括哪些生活照料和医疗护理项目，取决于服务标准。评估结论是否权威、“门槛”是否适中、护理服务是否规范，直接影响照护保险享受对象的多少、各群体的参保意愿、基金的共济功能以及社会对照护制度的认同，亟须建立全国统一规范的标准化治理体系。

　　4.2社会化经办管理服务费的列支标准没有政策依据

　　南通照护保险经办服务体系采取与商业保险机构合作的方式，经公开招标由商业保险机构经办服务，效果明显。但社会化的经办服务管理费的列支标准没有政策依据，按比例还是按人头定额列支，按什么标准列支，尚处于探索阶段，过高或过低的标准都会使管理部门在接受纪检监察中面临履职风险，也会影响商业保险机构的积极性和服务质量。

　　4.3照护服务专业人员不足

　　照护服务的保障对象是长期失能人员，他们既有生活照料需求，又有医疗护理需求。而照护职业目前仍处于边缘化状态，社会认同感低、流动性大、缺乏规范培训、年龄偏大、女性偏多、文化水平整体偏低、持证人员较少等特点，使巨大的需求与市场供给的不足形成强烈对比，成为照护领域面临的主要痛点。虽然在照护制度政策体系的撬动下，照护服务机构增加，但照护服务总体保障能力还是不足，尤其在全市域推开后，农村、镇区覆盖范围大，服务半径长，服务成本增加。

　　5思考与建议

　　5.1整合资源，有效推进照护服务保障能力建设

　　为长期失能人员提供照护服务保障是事关百姓利益的重大民生工程，要坚持以需求为导向，整合资源，科学布点，切实解决“照护服务机构不足、服务半径过长”等难题。要加大政府财政收入，完善照护设施、健全配套功能，满足失能人员多样化的需求。要积极引导和支持社会力量投资兴办照护服务机构，提供规范、高效、多样化、个性化的照护服务。

　　5.2标准引领，建立统一规范的评估标准体系

　　目前，全国没有统一的失能评估标准，南通和其他多数试点城市一样，采用巴氏量表作为失能评估工具，也有部分城市自行研发评估工具，各地评定等级和标准不统一。这既影响制度的公平性，也不利于异地居住参保人待遇的享受，建议制定全国统一的失能评估等标准体系。此外，照护保险失能人员的鉴定与民政部门的伤残等级鉴定、工伤保险的劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定如何有效融合、协同，也是值得思考探索的问题。

　　5.3行业推动，制定全国统一的照护服务规范

　　照护服务的职业社会认同度低，是照护人才队伍发展的桎梏。建议制定全国统一的照护服务规范和照护保险服务项目清单，明确服务项目的内容和规范统一的质量评价标准，通过行业服务标准提升社会对照护服务的职业认同。2020年，南通市首次举办了面向全市养老护理服务领域的技能大赛，对提高护理人员的护理能力和水平、提升机构的服务质量、增强全社会对养老服务行业的职业认同感起到了积极作用。

　　5.4强化协同，逐步推进区域内统一的制度体系

　　南通在市区试点基础上向县域推进，实现了全市域范围内的政策、经办、系统、标准、待遇、服务的“六统一”，为建立照护保险市级统筹夯实了基础，同时也保障了市域内照护保障“一体化”的需求。建议加强京津冀、长三角、珠三角等区域板块试点城市政策的协同，为适应人口流动频繁，“候鸟”老人增多，以及试点成熟后全国建立统一的长护保险制度的顺利推进提供支撑。长护保险制度作为一项独立的、长期的社会保险制度，不是一蹴而就的，需要稳妥设计、逐步推进、不断完善、平稳落地。“十四五”时期，南通市将坚持“以人民为中心”的发展思想，认真贯彻落实中央和国家医保局的决策部署，为加快探索建立长护保险制度提供决策参考。

　　作者：张兵 顾爱萍 范锐

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