协作学习理论指导下患者安全与实践

分类：特殊教育论文发表 时间：2021-01-31 16:04 关注：(1)

　　患者安全是全球公共卫生领域面临的巨大挑战，提升团队合作能力有助于增强患者安全。在过去10多年间，全球各国医疗机构开展了诸多开创性工作，如制定患者安全目标、开展患者安全教育、政策制定、建立医疗安全（不良）事件报告系统等，取得显著效果[1-2]。第72届世界卫生大会通过的《全球患者安全行动》（EB144.R12号决议）指出，高、中、低收入国家和机构间缺乏患者安全领域的技术、经验互动与支持，未来将进一步深化全球协作机制，加速建立更安全、可靠的卫生体系。

　　《中国医院协会患者安全目标》（2017版、2019版）也明确提出，要加强跨专业协作，提升团队合作能力[3]。随着医疗服务模式的转变以及医院规模的不断扩大，借助管理模型指导现代医院网络协作，是提高医疗质量与效率的有效途径。为实现多机构、跨部门互促互进，高效联动，构建稳定的运行机制，医疗行业作出多种尝试，努力构建稳定而长效的运行机制，调动协作成员活跃度，缩小机构间在患者安全管理中的差距。协作学习理论是一种哲学理论框架，恰好具有普遍适用性，可用于指导教育、管理等学科、领域对于活动的认识[4-5]。协作学习理论模型作为中国患者安全协作网北京工作组实践的指导工具，实现了建立多要素之间的逻辑关系，促进多机构协作衔接并形成协作学习系统。以达到单个医疗机构所无法实现的患者安全管理的新结果或新目标，即产生“1+1>2”的倍增效应。

　　1协作学习理论梳理

　　协作学习是通过小组或团队的形式组织成员进行互相促进学习的一种策略。梅瓦里克[6]认为，协作学习是指学生为达到一个共同的目标在小组中共同学习的学习环境。嘎斯基指出，协作学习本质是通过合作互助共同完成学习任务的一种教学形式[7]，通过协作学习的形式，促进学习者更高层次认知技能的增长，特别是对复杂事物的推理能力、验证能力和判断能力，促进学习者对知识的理解与掌握[8]。协作学习的相关理论基础来源于“建构主义学习理论”[9]和“活动理论”[10]，建构主义学习理论较为科学地揭示了学习的本质，梳理了协作学习的要素条件，活动理论的研究与实践是对建构主义理论的进一步丰富和完善，为指导具体的管理实践提供了重要的理论依据。

　　2基于协作学习理论的患者安全实践分析

　　2.1协作学习理论指导患者安全的模型构建及可行性分析

　　患者安全行为管理属于系统工程，适用于该理论指导。中国患者安全协作网北京工作组协作活动很好地体现和丰富了恩格斯托姆[11]、毛刚[12]活动模型的内涵。中国患者安全协作网北京工作组活动理论模型中的主体指参与中国患者安全协作网北京工作组的医疗机构；客体指学习的患者安全内容，如患者安全事件管理方法与不良事件改善经验，客体在主体的活动下转化为患者安全的结果；共同体指由医疗机构个体组成的中国患者安全协作网北京工作组，是活动参与单位的集合；规则指开展活动所需要遵循的规则和惯例；劳动分工指协作学习过程中不同参与者的职责与权限；工具指活动中所使用的媒介，见图1。协作学习活动不是单独存在的，各要素间相互作用。医疗机构和协作学习内容之间的关系通过工具来调节，医疗机构和中国患者安全协作网北京工作组之间的关系通过规则来调节，中国患者安全协作网北京工作组和协作学习内容之间的关系通过分工来调节。同时，规则、工具、分工也是构成患者安全协作学习环境的关键要素。工具、规则、分工这3个媒介在协作活动发展过程中逐渐形成，也在发展中逐步完善。中国患者安全协作网北京工作组逐步形成以规则和惯例为基础、应用多种工具、强调分工均衡、重视成果共享的协作学习氛围，通过共同体定期常态化协作学习，逐步营造患者安全生态圈环境。

　　2.2协作学习理论在我国患者安全协作层面的实践应用

　　中国医院协会作为促进我国患者安全发展的重要组成部分，于2014年启动“患者安全教育与研究项目”。在组织形式上，通过成立WHO患者安全合作中心、建立全国范围的中国患者安全教育与研究协作网。在工作内容上，培养国家患者安全师资，建立示范医院，开展患者安全相关研究。同年9月，召开“中国患者安全教育与研究协作网”启动会，全国先后成立14个区域协作网，共计120余家医疗机构加入患者安全工作。北京地区医疗机构积极响应“患者安全教育与研究项目”，于2014年11月成立中国患者安全协作网北京工作组，北京大学第一医院担任组长单位。工作组汇集优势医疗资源，以整体规划、协同推进为主导，经过5年的探索，目前已逐步形成稳定的运行机制。2.2.1确定主体中国患者安全协作网北京工作组在中国医院协会的指导下，根据“中国患者安全协作网工作指南”要求，12家医疗机构自愿加入，并签订协作网单位成员约定书，成为协作网主体。由12家不同单位类型、不同隶属管理关系的医疗机构组成的协作共同体（中国患者安全协作网北京工作组），基于共同的目标与自主认同，充分发挥不同类型医疗机构的优势，促进成员单位在患者安全领域认知相互强化。对于参与其中的成员单位个体而言，依靠中国患者安全协作网北京工作组可获得更多展示机会和价值定位，如通过参加工作组协作学习获得安全管理经验与方法、价值贡献、社会认同和归属感等。2.2.2制定规则制定规则包括制定协作目标与章程制度。建章立制必须注重制度建设与目标设定的科学性、实用性和长效性，既要从实际出发，又要做好长远规划。在工作章程制定上，遵重各成员单位意愿，共同协商，以减少医疗安全（不良）事件发生为宗旨；以国际、国内患者安全管理方法及各成员单位典型案例为学习范围；成员单位参会即需主动报告典型案例，轮流承办工作组会议；成果申报需集体遴选、集体报送评选；严格考勤制度，引入退出机制；会议分享案例严格保密等内容。在目标设立上，以《中国医院协会患者安全目标》作为指引，以提升患者安全管理水平，减少医疗安全（不良）事件发生，营造安全管理文化氛围，构建患者安全管理工作环境，逐步培养培训师资，形成培训教材，做患者安全标杆，进一步影响和带动北京区域更多医院的患者安全相关工作为结果目标。2.2.3合理分工中国患者安全协作网北京工作组协作学习的高效性，得益于成员单位间合理分工与人员安排。在遵照一定分工的原则下，明确各成员单位轮流承办工作组例会，承办单位负责案例后期整理，组长单位负责遴选案例、内容与格式修订、期刊排版与设计；在全国优秀案例评选上，实现资源共享，高效配置，集体遴选、集体报送；在科学研究上，集体参与、共同设计、专家共同修正相关指标、研究数据共享；在规范内部管理上，充分发挥工作联盟的协同效应，形成平等赋权、互惠共享的良好学习氛围，促进工作组健康、稳定发展。不同成员单位之间建立协作学习的关系，能否贯彻平等赋权是关键前提。中国患者安全协作网北京工作组12家成员单位类别（专科医院、综合医院）不同，管理隶属关系（北京市属医院、委属委管医院、医科院医院）不同，患者安全工作分管部门也存在差异。在此背景下，组长单位需有效管理，保障各成员单位享有平等机会。营造平等、多元的协作文化机制，赋予成员单位参与医疗安全（不良）事件研讨的权利，其观点受肯定、被重视，逐步建立各成员单位的安全感与归属感。在自愿、平等的前提下，实现案例资料、信息、成果的互惠共享，各成员单位的利益与工作组集体利益统一起来，共同谋求提升患者安全协作网发展。2.2.4丰富客体协作学习中的客体指学习内容，它依附于患者安全目标，通过患者安全专家的指导和其他媒介的传递反映出来，对学习内容的认识与实践，减少患者安全事件的发生是协作学习的最终目的。学习内容是以典型案例为核心，外出参访学习为重要补充。中国患者安全协作网北京工作组在《患者安全目标》及多学科综合版《患者安全教程指南》中文版的指导下，定期组织专题例会，各成员单位围绕患者安全目标进行案例遴选与推荐，案例均使用管理学工具进行系统分析，、进策略与实施后效果、多机构专家案例点评与指导建议等；另外通过主办京津冀患者安全研讨会，组团赴京外患者安全协作网工作组，进行经验交流与学习，在外出参访学习交互的过程中拓展了成员单位知识的深度和广度。2.2.5借助工具工具是指客体转化为结果的过程中所有使用的事物，包括思考工具和平台。成员单位作为参与协作学习活动的主体能动地改变和发展着工具。使用思考工具主要体现在借助管理学方法来分析医疗安全（不良）事件，管理工具（PDCA、根本原因分析法、FMEA模型、鱼骨图、SMART原则、8020法则等）的使用，进一步丰富思维模式，提升系统解决问题的能力。借助平台主要体现在建立跨区域、跨行业人际交流合作平台，例如中国患者安全协作网北京工作组曾主办三届京津冀患者安全研讨会，组团赴湖南工作组、江苏工作组、四川工作组、广州医院协会患者安全高峰论坛等经验交流。加强中国患者安全协作网北京工作组与外部优势资源的联系，营造和谐的协作学习氛围。

　　3结语

　　中国患者安全协作网北京工作组历经5年建设，已经形成了一套完整的协作学习教育模式，通过定期例会、案例分享、内部期刊、跨区域交流等形式，提升患者安全认识，树立患者安全文化理念，引领北京地区患者安全教育的开展。截至到2019年12月，中国患者安全协作网北京工作组各成员单位完成154件医疗安全（不良）事件分析，汇集165条专家点评；达成67条专家共识，给医务人员、给医院278条建议，报送优秀典型案例42件。实践证明，中国患者安全协作网北京工作组协作学习的模式具有一定的可借鉴性。

　　作者：贾英雷 林箐 王平 李永斌